Национальная Программа профилактики кариеса зубов и заболеваний периодонта, реализуемая в Беларуси с 1999 года, предполагает использование населением поваренной соли, обогащенной фторидами в концентрации 250±100 мгF/кг [1].

Одним из важных условий, обеспечивающих эффективность и безопасность коммунальных программ системной фторпрофилактики кариеса зубов, является мониторинг фактической фторнагрузки населения [7]. Ключевыми возрастными группами в проведении мониторинга являются дети, что определяется наиболее высокой уязвимостью детей как при дефиците фторидов (результатом является кариес незрелой эмали зубов), так и при превышении фторнагрузки (в формирующихся зубах развивается флюороз) [6]. Основным методом контроля фактической фторнагрузки является оценка параметров выведения фторидов с мочой. Основными показателями, на которые опираются временные стандарты фторнагрузки [6], являются концентрация фторида ([F]), скорость выведения фторидов (vF) в утренней, послеобеденной, ночной и суточной моче, объем почечной экскреции фторидов (VF).

В Беларуси фторированная и фторировано-иодированная соль (F-соль) поступает наряду с другими видами соли в розничную продажу и на бакалейные базы республики, снабжающие детские дошкольные учреждения (ДДУ). Поскольку выбор вида соли является свободным, фактическая фторнагрузка детей ясельного возраста формируется в различных обстоятельствах, зависящих от решений семьи и, при посещении ребенком ДДУ (в ДДУ воспитывается более 50000 детей младше трех лет [3]), от позиции администрации в отношении целесообразности использования F-соли в детском рационе.

Целью исследования стало определение фактической фторнагрузки детей РБ в возрасте от полутора до трех лет.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 146 детей в возрасте от 1,5 до 3 лет и их семьи; полные коллекции материала получены от 95 детей. Экскреция фторидов с мочой изучена в пяти группах:1) у детей, потребляющих соль без добавок фторидов дома и в ДДУ (20 чел.); 2) у детей, потребляющих F-cоль дома и соль без добавок фторидов в ДДУ (20чел); 3) у детей, потребляющих соль без добавок фторидов дома и F-cоль в ДДУ (21 чел); 4)у воспитанников детского дома, потребляющих F-соль (23 чел); 5)у детей, потребляющих F-соль дома и не посещающих ДДУ (11 чел).

Информация о выборе соли и о наличии дополнительных источников фторидов (в т.ч. зубных паст) получена из анкет, заполненных родителями детей, и документации ДДУ. В 8 образцах F-соли, принесенных родителями, и в 3 образцах F-соли, взятых в ДДУ, электрохимическим методом определено содержание фторидов.

Исследование экскреции фторидов с мочой проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ [6]. У детей, посещавших ДДУ, утренняя и дневная моча собиралась в течение дня под наблюдением исследователя и персонала ДДУ, сбор ночной мочи поручали родителям, предварительно получившим устные и письменные инструкции. У детей-воспитанников детского дома суточная моча собиралась под наблюдением персонала и исследователя. Суточную мочу детей, не посещающих ДДУ, собирали родители, предварительно обученные и снабженные маркированными пластиковыми емкостями для сбора мочи.

В каждой порции утренней, дневной и ночной мочи детей 1й, 2й и 3й групп электрохимическим методом определили [F], затем, используя сведения об объеме порции мочи, выделенной за известное время, рассчитали vF, что позволило определить итоговые показатели VF у детей этих групп. В суточной моче, полученной в 4й и 5й группах, определили [F], затем на основании этих данных и измерений объема мочи рассчитали суточный VF. Данные обработаны с применением вариационной статистики и метода Стъюдента.

Результаты.

Родители 18 детей в 1й группе, 17-во 2й, 15 – в 3й и 9 детей в 5й группе сообщили в анкетах об использовании детских фторсодержащих зубных паст ([F]=500мг/кг) для чистки зубов детей. В детском доме дети чистили зубы детской фторсодержащей пастой, выдаваемой в дозах величиной с горошину воспитателем, под его контролем. Ни в одной из групп дети не получали других системных добавок фторидов.

В образцах F-соли содержание фторидов колебалось в диапазоне [F]=120ч150мг/кг.

Концентрация фторида в моче детей 1й группы, потребляющих в пищу только иодированную соль, ночью составила [F1]=0,27±0,02мг/л, днем после приема пищи-[F1]=0,28±0,02мг/л, утром-[F1]=0,49±0,07мг/л (p<0,001). Во 2й группе детей-воспитанников ДДУ, потребляющих F-соль только с домашней пищей, замечено такое же различие в содержании фторида в дневной и утренней моче ([F2]=0,28±0,01мг/л и [F2]=0,32±0,01мг/л соответственно, p<0,001), а также повышение содержания фторида в ночной моче до [F2]=0,39±0,03 (р1,2<0,001). В моче детей 3й группы, потреблявших F-соль в ДДУ, концентрация фторидов в 2-3 раза превышает таковую у детей 1й и 2й групп во всех трех порциях мочи, достигая утром [F3]=0,69±0,08 мг/л, ночью-[F3]=0,78±0,09мг/л и после днем приема пищи-[F3]=0,80±0,08 мг/л (при сравнении утренних образцов р1,2<0,5, р2,3<0,001, в остальных случаях р1,2<0,001, р2,3<0,001).

Скорость выведения фторидов с мочой у детей 1й группы была выше днем (vF1=3,42±0,05мкг/ч), чем утром (vF1=3,12±0,01мкг/ч, р<0,001) и ночью (vF1=2,84±0,12мкг/час, р<0,001). У детей 2й группы утренние (vF2=3,12±0,05мкг/ч) и дневные (vF2 =3,35±0,02 мкг/ч) показатели скорости экскреции фторидов не отличаются от таковых у детей 1й группы (во всех парах р1,2>0,5), но ночью vF2 (3,55±0,14мкг/ч) оказалась достоверно выше, чем vF1 (р1,2<0,001). Индивидуальные показатели vF у детей 3й группы, получавших F-соль с рационом ДДУ, в утреннее время широко варьируют, однако средняя скорость (vF3=8,11±2,13 мкг/час) достоверно превышает vF1 и vF2 (во всех парах р<0,5). Скорость выведения фторидов у детей 3-ей группы днем (vF3=16,2±2,1 мкг/ч) и ночью (vF3=19,90±0,71мкг/ч) была выше, чем у детей 1-ой и 2-ой групп, в 3-5 раз (р1,3<0,001, р2,3<0,001).

На основании приведенных выше показателей vF у детей 1й, 2й, 3й групп, а также на основании сведений о содержании фтоирдов в суточной моче у детей 4й и 5й групп ([F4]=0,97±0,08мг/л, [F5]=0,44±0,01мг/л) и объема суточной мочи определены уровни суточной экскреции фторидов, приведенные в таблице.

Уровень почечной экскреции фторидов при потреблении фторсодержащей соли только дома детьми, посещающими ДДУ (во 2-ой группе), статистически не отличается от уровня, характерного для детей 1й группы, не принимающих добавок фторидов с солью (VF1=82±2,2 мкг/сут, VF2=75±3,9мкг/сут, p1,2>0,5). Дети из 5й группы, не посещающие ДДУ и имеющие в домашнем рационе F-cоль, выводят с мочой VF5=176±4,5мкгF/сут-вдвое больше, чем дети из 1й и 2й групп (p1,5<0,0015, p2,5<0,001), однако значительно меньше, чем дети, получающие фторсодержащую соль в дневном ДДУ (VF3=296±25,2мкг/сут, p3,5<0,001) или в детском доме (VF4=436±36,6мкг/сут, p4,5<0,001).

Таблица 2

Показатели суточной экскреции фторидов детьми ясельного возраста, потребляющих различные виды соли дома, в детском дошкольном учреждении, в детском доме

 

Обсуждение и выводы. Литературные данные относительно экскреции фторидов у детей младше трех лет немногочисленны. «Временные стандарты экскреции фторидов» [4] ориентированы на детей старше трех лет, но приводят универсальные для всех возрастных групп оптимальные показатели концентрации фторидов в моче: в утренней и ночной-[F]=0,7ч0,9мг/л, в дневной – [F]=0,8ч1,2мг/л, в суточной-[F]=0,9ч1,2мг/л. J.Ekstrand сообщает о том, что в Швеции в регионе с оптимальным содержанием фторидов в воде детей в возрасте 1,5-2,5 лет, находящиеся на искусственном вскармливании, с суточной мочой выводят 265-427мкгF [2]. В рамках современного проекта Proect FLINT изучена экскреция фторидов у дошкольников в шести странах Европы: выяснилось, что у детей в возрасте 1,5-3,5 лет, живущих в Финляндии, Нидерландах, Исландии, Англии в районах с водой с [F]<0,15 мгF/л, суточная экскреция фторидов составляет 160ч230мкгF, в то время как у их ирландских ровесников, живущих регионе с водой, фторированной до уровня [F]= 0,8ч1,0мг/л, с суточной мочой выводится 370мкг F [3].

Показатели почечной экскреции фторидов у белорусских детей в возрасте от 1,5 до 3 лет, не потребляющих F-соль ([F] =0,3ч0,5мг/л и VF =75 мкг/сут), свидетельствуют о низком уровне поступления фторидов, уступающем фторнагрузке детей-ровесников из Европейских стран, живущих в регионах с таким же дефицитом гидрофторида.

Выбор семьи в пользу F-соли оказывает более или менее выраженный эффект на уровень фторнагрузки ребенка в зависимости от того, какую часть суточного рациона ребенок потребляет дома. При применении соли c [F]=100ч150мг/кг только для приготовления домашней пищи ребенка, посещающего ДДУ, показатели фторнагрузки несколько улучшаются в ночное время, но не изменяют ситуацию в целом ([F]=0,3ч0,4 мг/л, VF=82 мкг/сут). Если F-соль используется для приготовления пищи ребенка, воспитывающегося дома, показатели экскреции фторидов заметно возрастают ([F]=0,4мг/л, VF=176мкг/сут), но все же составляют менее 50% от уровня, соответствующего оптимальной нагрузке.

Исследование показывает, что наибольшее значение для формирования фторнагрузки ребенка преддошкольного возраста, посещающего ДДУ, имеет выбор соли этим учреждением. Традиции применения соли «по вкусу» и особенности формирования рациона ДДУ (в течение рабочего дня обязательны три основных кормления, включающих 5-6 блюд, приготавливаемых на кухне ДДУ с вложением 5,9 ±1,4 г соли [2]) могут объяснить то, что даже при использовании соли, содержащей 120ч150мгF/кг, показатели экскреции фторидов у детей ясельных групп достигают уровня, близкого к оптимальному: [F]=0,7ч0,8мг/л, VF=296мкг/сут. Наибольшая фторнагрузка может сложиться у детей ясельного возраста, воспитывающихся в детских домах, в суточном детском рационе которых содержится 7-8 блюд, приготовленных на кухне учреждения. При использовании соли с [F]= 150мг/кг суточная моча младших воспитанников детского дома имеет [F]=0,97 мг/л, объем суточной экскреции составляет VF=436мкг, что больше, чем у детей такого же возраста, проживающих в зонах с оптимальным содержанием фторидов в воде.

Литература

1. Методическое пособие для стоматологов по практической реализации Национальной Программы профилактики кариеса зубов и болезней периодонта среди населения Республики Беларусь. – Мн., 1999.

2. Попруженко Т.В., В.В.Гришук. Потребление соли в детских дошкольных учреждениях РБ /"Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний".-Иваново, 2001г. – С.164-165.

3. Статистический ежегодник Республики Беларусь. – Минск, 2005, 609 стр.

4. Ekstrand J., Hardell L.I., Spak C.-J. Fluoride Balance Studies on Infants in a 1-ppm-Water-Fluoride Area/ Caries Res. – 1984. – Vol. 18. – P.87-92/

5. Ketley C.E., Cochran J.A., Holbrook W.P., Loveren C., Oila A.-M., O’ Mullan D.M. Urinary fluoride excretion by preschool children in six European countries/ Community Dentistry and Oral Epidemiology. – 2004.-Vol.32. – N.51.-P.62-68.

6. Marthaler T.N. Monitoring of Renal Fluoride Excretion in Community Preventive Programmes on Oral Health. Geneva: WHO; 1999.

7. World Health Organization. Fluorides and Oral Health. Report of WHO expert committee on oral health status and fluoride use. (WHO Technical Report Series 846). Geneva: WHO; 1994.

Автор: Т.В.Попруженко (Белорусский государственный медицинский университет )

Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, чтобы иметь возможность оставлять комментарии