Предлагаем Вам разместить рекламу на страницах портала stom.by
Размещение рекламы у нас - верный шаг на пути становления репутации Вашей компании.
подробнее...
Кстати, наш эвакуатор в Москве выручит в трудную минуту.
подробнее...
Натяжные потолки компании Labell
подробнее...
Тренировка кости перед полной нагрузкой на внутрикостные имплантаты
Спросите хирурга-ортопеда, можете ли вы браться за свой ежедневный встряхивающий график сразу после снятия гипса после перелома большеберцовой кости. Все знают, что это не целесообразно, т.к. структуры соединительных и опорных тканей ослабляются во время нефункционального периода иммобилизации и требуют снова укрепления.
Что касается альвеолярной кости, ситуация может быть даже хуже – по крайней мере, если кость, которая является беззубой и, следовательно, нефункциональной в течение длительного периода, рассматривается подробно. Ослабление может быть заметно даже снаружи, и в губчатой внутренности «гистологический вид» будет вероятно соответствовать даже более серьезной потери структуры. (Физио)Логическим выводом является то, что альвеолярная часть этой кости длительное время функционально не нагружалась сразу после удаления зубов. Кортикальная оболочка часто требуется для опоры, особенно в нижней челюсти, но негативные структурные изменения внутренности не могут быть остановлены. Неудачно, наши рентгеновские лучи тоже часто сбивают с пути. Они вводят в заблуждение о потере внутренней структуры, т.к. они проецируют все существующие минералы кости на единственную плоскость.
Leckholm и Zarb (1985) описали свои, цитируемые большинством, четыре класса кости (D1-D4), посредством D4 в частности описывается драматическая потеря вещества альвеолярной части, не действующей длительный период (рис.1). Этот класс кости часто находится в верхней задней области, но также в нижней задней области – в этом случае, толстый, хорошо выраженный кортикальный слой в основном помогает удерживать имплантат и достигать начальной устойчивости. В результате большинство авторов указывают более низкие степени успеха для верхней челюсти, чем для нижней челюсти – большинство низких оценок приживаемости указывается, если предполагается плотность кости 4.
Рис. 1 Поперечный срез атрофированной нижней челюсти с сильно ослабленной структурой губчатого вещества.
Должен ли удлиненный период заживления - часто необходимый для ослабленных структур – увеличивать шансы приживления? Если рассуждать логически, это едва ли будет в случае, если двух-этапный имплантат, приживляемый погруженным или трансгингивально, является нефункциональным, то есть не будет стимулировать костный рост сверх нормального количества. Это легко доказывается экспериментами на животных. Мы использовали в исследовании обезьян (M.fascucularis) из Университета Kuala Lumpur, Малайзия, которым предполагалось удалить «животные» нижнечелюстные премоляры и моляры, позволить гребням зажить, разместить имплантаты, и дать им возможность прижиться субгингивально втечение 3 месяцев без нагрузки. Гистологически, губчатая область виделась фактически пустой без кортикальной оболочки. Наоборот, рентгенография подделывает «нормальную» костную структуру (рис. 2а,б).
Рис. 2а. Имплантат после приживления втечение 3 месяцев без нагрузки. Структура кости вокруг имплантата не улучшилась (обезьяна).
Рис. 2б. Рентгенограмма, сделанная после приживления имплантатов втечение 3 месяцев без нагрузки. Нет признаков слабо структурированной кости (обезьяна).
Это можно считать едва ли не глупостью, подвергнуть кость 4 класса полной жевательной нагрузке сразу после высвобождения имплантата и изготовления реставрации. Потеря имплантата более вероятна во время раннего функционального периода, если жевательные усилия передаются на кость неблагоприятным способом, вызывающим напряжение через реставрацию, и соответственно длинный имплантат малого диаметра. Это может быть показано на следующем примере: несмотря на то, что контрольная рентгенография показывает полную остеоинтеграцию после установки формирователя десны (рис.3а), через несколько месяцев после возобновления функциональной нагрузки, рентгенография обнаруживает тотальную дезинтеграцию кости, поддерживающей мост (рис.3б).
Рис. 3а. Рентгенограмма, сделанная после приживления имплантатов втечение нескольких месяцев без нагрузки.
Рис. 3б. Периимплантатный остеолизис после функциональной нагрузки.
Давайте вернемся к хирургам-ортопедам, которые занимаются с предметом обсуждения, функциональной реабилитацией после длительного периода вынужденного нефункционирования более долго, чем имплантологи. Они скрывают тему обсуждения «контролируемая тренировка кости» за многочисленными причинами. Тренировка кости увеличивает долю минеральных веществ ( Nilson and Westlin, 1971, Dahlen and Olsson, 1974, Granheld et al., 1987), увеличивает плотность кости (Saville and Smith,1966) и помогает предотвратить потерю кости (Krollner et al., 1983). Во время наших экспериментов на животных имплантаты были фактически свободны от кости втечение первоначальной стадии, но спустя три месяца функционирования они были окружены новой костью – ее структура и плотность очень похожа на естественную кость (рис.2с).
Рис. 2с. Этот имплантат функционировал втечение 3 месяцев. Плотные, функционально стимулированные периимплантатные костные структуры (обезьяна).
C.E. Misch был первым автором, распространившим «постепенную нагрузку кости» в стоматологической имплантологии. Однако, он тоже предпочитал дифференцированные периоды приживления, в зависимости от первичной плотности кости – в случаях слабо структурированной кости , он ждет восемь месяцев до освобождения имплантатов (Misch, 1990).
Наша концепция, выполняемая как часть будущего исследования системы Ankylos в госпитале Франкфуртского Университета, включает в себя несколько компонентов:
1. Внутриоперативная оценка качества кости.
2. Расплющивание кости предпочитается сверлению для подготовки места имплантата у слабо структурированной кости.
3. Несколько недель тренировки кости после высвобождения имплантата.
В отличие от многих авторов, с самого начала разработчики системы Ankylos не предлагали периоды заживления свыше трех месяцев для верхней челюсти или , как обычно, для слабо структурированной кости (Nentwig et al., 1993).
Плотность кости может быть оценена достоверно и воспроизводимо во время операции и немедленно принимается в расчет, когда препарируется кость. Как только пилотное сверло пенетрирует кортикальный слой, сопротивление губчатого вещества даст хирургу представление об его консистенции. Если оно обладает незначительным сопротивлением или сверло «падает» в кости, место не должно препарироваться дальше, но кость должна быть расплющена вручную при помощи Bone Spreading System, до тех пор пока соответсвующий диаметр для имплантата не будет достигнут (рис. 4а,б).
Рис. 4а. Расплющивание кости вручную для того, чтобы подготовить место для имплантата после сверления пилотного участка.
Рис. 4б. Подготовка места для того, чтобы обеспечить требуемый диаметр для имплантата.
Сразу как только это закончится, апикальный отдел места для имплантата обрабатывается параллельным сверлом соответствующего размера. Следующий инструмент вращается против часовой стрелки для того, чтобы расширить место конически и уплотнить кость еще больше. Затем резьбовой метчик используется вручную. Это последний инструмент, применяемый перед установкой имплантата, и используется для проверки качества кости. Если резьбовой метчик не зажимается периферической костью, из-за минимальной плотности кости, кость считается «мягкой», т.е. класс 1. В этом случае, останавливается нарезка резьбы и немедленно устанавливается имплантат, «самонарезающий» резьбу. Применяя эту технику, мы часто достигали высокой начальной устойчивости, несмотря на мягкую кость. Если плотность губчатого вещества средняя, это также может быть показанием для применения метода расплющивания кости. Резьба может нарезаться при помощи пальцевой отвертки. Мы считаем такой тип места для имплантата «нормальным» и классифицируем его как класс 2 . В случае особенно плотной кости, часто встречаемой в переднем участке атрофированной беззубой нижнй челюсти, требуется трещеточный ключ для препарирования резьбы, - мы считаем кость «твердой» или кость класса 3 (рис.5).
Рис. 5 Различные классы кости, которые можно определить клинически.
Мы использовали устройство Periotest (Schulte et al., 1988) для проверки результата тренировки кости – постоянно контролируя структурное качество периимплантатной кости после освобождения имплантатов.
После освобождения имплантата нагрузка может быть уменьшена для тренировки кости путем установки стандартных абатментов и исключения воздействия полной жевательной нагрузки втечение шести недель. В большинстве простых случаев, готовые пластмассовые колпачки легко припасовываются к абатментам (рис.6).
Рис. 6. Стандартные абатменты с пластмассовыми колпачками.
Если это исключается по эстетическим причинам, изготавливается временная коронка или мостовидный протез и выводится из статического или динамического окклюзионного контакта (рис.7).
Рис.7. Стандартные абатменты с композитным временным протезом.
Если имплантаты будут использоваться для фиксации съемного протеза, существующий протез должен быть уменьшен и установлен поверх абатмента подобно перекрывающему протезу, но без передачи фрикционных или удерживающих сил.
Протокол исследования предписывает, что для имплантатов снабжаемым этим типом протеза значения Периотеста верхней трети абатментов должны регистрироваться вначале лечения и каждые две недели после (рис.8).
Рис. 8. Регистрация значений Периотеста после периода тренировки.
Втечение шести недель получаются четыре оценки и соединяются для того, чтобы создать кривую поведения. Имплантаты распределялись на основные группы, которые, составленные из верхней и нижней челюсти, также как класс кости 1 или 2, мы определяли клинически. Класс кости 3, т.е. изначально с очень сильной структурой не контролировался в дальнейшем, т.к. при нем всегда достигалось значение Периотеста -3 во время первой оценки.
Значения Периотеста 110 имплантатов оценивали до тех пор, пока была склонность к уменьшению втечение шести недель, невзирая на группы, к которым они относились. Этот результат является высоко достоверным (р<0,005) и доказывает насколько эффективна тренировка кости.
В среднем, начальное значение между +1 и +2 было зарегистрировано для верхней челюсти (n=26) и приблизительно -1 для нижней челюсти (n=14) у изначально слабо структурированного губчатого вещества (класс 1). Различие имеется благодаря поддержке, обусловленной кортикальным слоем в нижней челюсти. Втечение следующих шести недель, сравнительно резкий перепад в значениях Периотеста наблюдался у верхней челюсти, которые укладывались между -1 и -2 несмотря на то, что значения между -2 и -3 достигались у нижней челюсти (рис.9).
Рис. 9. Прогрессивная оценка значений Периотеста для мягкой кости.
Мы зарегистрировали похожие диаграммы для кости класса 2, т.е. нормально структурированного губчатого вещества, в верхней челюсти (n=15) и в нижней челюсти (n=55). Как ожидалось, значения Периотеста стартовали на более низком уровне и финишировали на -3 или слегка ниже -4 (рис.10).
Рис. 10. Прогрессивная оценка значений Периотеста для обычной кости.
Наложение всех кривых (рис.11) ясно показало результат тренировки, и что можно предположить, что каждый класс периимплантатной кости может улучшить свое состояние впределах шести недель для того, чтобы выдерживать повседневную жевательную нагрузку втечение длительного периода.
Рис. 11. Прогрессивная оценка всех значений Периотеста, сделанных на верхней и нижней челюсти.
Эта методика увеличивает надежность во всех случаях, где имплантат должен иметь маленькие размеры по анатомическим причинам, или действует как опора мостовидного протеза, испытывая повышенные нагрузки (рис. 12 а,б).
Рис. 12а. Рентгенограмма протеза с опорой зуб/имплантат, два года после установки.
Рис. 12б. Клинический вид.
Если ухудшенное качество кости определяется во время операции и/или имплантат будет слишком мал, целесообразно нагрузить имплантат ниже порогового значения втечение шести недель перед установкой конечного протеза. Существующий стандартный абатмент может быть использован снова или заменен балансирующим абатментом. Если имплантат будет нагружаться на ранней стадии, т.е. после периода заживления около четырех недель, тренировка кости должна быть обязательной.
Источник: www.dental-revue.ru
Уважаемые стоматологи!
Портал stom.by предлагает всем заинтересованным опубликовать Ваши материалы на нашем сайте. Присылайте Ваши материалы на адрес Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.