Рекламодателям

Предлагаем Вам разместить рекламу на страницах портала stom.by
Размещение рекламы у нас - верный шаг на пути становления репутации Вашей компании.
подробнее...

Реклама

Кстати, наш эвакуатор в Москве выручит в трудную минуту.
подробнее...

Натяжные потолки компании Labell
подробнее...

Использование техники открытого синус-лифтинга при выполнении имплантологических вмешательств
После удалений зубов в боковом отделе верхней челюсти резорбция кости часто происходит путем пневматизации верхнечелюстной пазухи. Установить имплантаты в этой области можно только при комбинации синус-лифтинга и подсадки костной ткани. Как правило, эта операция может выполняться в один или два этапа, хотя автор данного материала предпочитает одномоментный метод.
При имплантации в области вехнечелюстных пазух в случае недостатка костной ткани применяются техники открытого и закрытого синус-лифтинга.
В этой статье будут рассмотрены вопросы выполнения процедуры открытого синус-лифтинга.



Большинство врачей, занимающихся имплантологией, почти гарантированно сталкивались в своей практике с ситуацией, когда значительная атрофия кости делает невозможным использование съемных протезов, одновременно затрудняя установку имплантатов.

В последние годы с целью оказания помощи таким пациентам было разработано достаточное количество различных методик, таких как аутотрансплантация костных блоков, поднятие нижней стенки полости носа и т.д., направленных на улучшение условий для установки имплантатов. Тем не менее, одной из наиболее востребованных методик, получивших достаточно широкое распространение, является синус-лифтинг.

При высоте альвеолярного гребня 4–6 мм показан открытый синус-лифтинг

Приподнято дно синуса и установлен костно-пластический материал
Произведена установка 2-х имплантатов в проекции синуса
Костно-пластический материал полностью превратился в кость и отмечается полная отеоинтеграция имплантатов

Эта методика не нова. Успешную установку имплантатов в костный массив, полученный при синус-лифтинге, проводил еще Линков (Linkow) в конце 50-х и начале 60-х годов. В дальнейшем усовершенствованию методики, которое продолжается и в настоящее время, посвятили свои работы Татум (Tatum) и Бойн (Boyne) в 70-х.

Операция «синус-лифтинга» может выполняться в двух техниках, получивших название открытый и закрытый синус-лифтинг. Последний выполняется в ситуациях, когда костная ткань в проекции верхнечелюстных синусов имеет высоту не менее 10 мм. Если же это расстояние менее 10 мм, то производится процедура открытого синус-лифтинга.

Как в случаях с другими нововведениями в стоматологии и имплантологии, неудачи, возникшие в первые годы использования процедуры, потребовали развития и усовершенствования хирургических методик и материалов, что и было сделано объединенными усилиями многочисленных исследователей и практикующих специалистов. Знания и опыт, полученные при проведении манипуляций в прошлые годы, позволяют сегодня хирургам-стоматологам выполнять синус-лифтинг исключительно эффективно.

Понимание показаний и наличие хороших технических навыков выполнения вмешательства помогает хирургу-стоматологу предоставить пациенту адекватное лечение. Методика позволяет большему количеству пациентов оценить преимущества использования дентальных имплантатов.

Обоснование

Атрофия боковых отделов верхней челюсти создает значительные проблемы при проведении процедуры имплантации. Следует отметить, что губчатая кость верхней челюсти, имеющая большие пространства, сильно отличается от кости в других частях тела. Более того, потеря зубов приводит к пневматизации пазух и ухудшению качества и без того небольшого объема костной ткани. В сочетании с недостаточной высотой это приводит к выраженному снижению успеха установки имплантатов на верхней челюсти.

Синус-лифтинг является способом улучшения результатов дентальной имплантации при наличии сильной атрофии боковых отделов верхней челюсти. Посредством увеличения костного массива синус-лифтинг позволяет хирургу-стоматологу использовать более длинные имплантаты, что предпочтительно в боковых отделах челюсти с целью создания условий для адекватного сопротивления окклюзионной нагрузке.

Синус-лифтинг показан, когда недостаточная высота альвеолярного отростка препятствует установке имплантата длиннее 10 мм. При ширине альвеолярного отростка менее 4 мм показано выполнение методик увеличения ширины гребня или использование пластинчатых имплантатов.

Предоперационная подготовка

До проведения синус-лифтинг хирург должен убедиться в здоровом состоянии верхнечелюстных пазух пациента. Наличие в анамнезе хирургических вмешательств в области синуса может ограничить возможности клинициста при проведении операции и даже явиться противопоказанием к ней. С помощью рентгенографии и клинических методов исследования необходимо оценить архитектуру пазухи на предмет выявления анатомических ограничений, которые могут препятствовать выполнению вмешательства (например, множественные перегородки).

Наличие больших мукоцеле (слизистая киста – в области верхнечелюстных синусов) или других патологических образований в области предполагаемой операции или в месте установки имплантатов также могут являться противопоказанием к проведению операции. Кроме того, необходимо обращать внимание на то, является ли пациент курильщиком, так как это может ухудшить исход процедуры. Из-за наличия вероятности стаза секрета в пазухе и бактериальной контаминации рекомендуется назначение антибактериальной терапии до операции. Антибиотиками выбора, в зависимости от состояния здоровья пациента и аллергии к лекарственным средствам, могут быть препараты группы цефалоспоринов.

Последние исследования показывают, что амоксициллин является наиболее предпочтительным средством профилактики инфекционных осложнений. Предоперационное назначение стероидов позволяет снизить отек и воспаление, а также способно улучшить заживление. Благотворно влияет на состояние пациента применение в послеоперационном периоде таких препаратов как Африн (Afrin) – назальный спрей, Диметапп (Dimetapp) или Судафед (Sudafed).

Хирургическая процедура

Разрез проводят от дистального бугра со стороны полости рта (немного небно относительно края гребня) до области клыка, обнажая латеральную стенку пазухи, отслаивая слизисто-надкостничный лоскут. Распил кортикального слоя выполняется с помощью шаровидного бора в сопровождении обильной ирригации.

Фото 1. Обнажена латеральная стенка верхней челюсти. Видны границы остеотомии

Манипуляцию необходимо проводить крайне осторожно во избежание перфорации шнейдериановой мембраны (слизистой пазухи). Изготавливаются небольшие точки перфорации кости по верхней границе распила, после чего путем использования специальных кюрет создается отверстие по типу «дверки», открывающейся вовнутрь (фото 2).

Фото 2. Проламывание латерального «окошка»
Фото 3. Материал помещен в субантральное пространство и утрамбован

Процедура проламывания выполняется исключительно аккуратно с одновременным отслаиванием слизистой по периметру остеотомии с помощью кюреты.

В этот момент целесообразно попросить пациента глубоко подышать носом, что поможет убедиться в отсутствии перфорации слизистой. При наличии движений слизистой во время носового дыхания, свидетельствующих о ее целостности, в подготовленное пространство помещают костный материал, который утрамбовывают кпереди, медиально и кзади. Материал помещают достаточно плотно, чтобы не оставлять полостей.

Установка имплантатов

В зависимости от толщины альвеолярного отростка имплантаты могут быть установлены либо одновременно с выполнением синус-лифтинга, либо через определенный промежуток времени после заживления участка. К показаниям для установки имплантатов одновременно с аугментацией относятся:
• Отсутствие осложнений во время хирургического вмешательства;
• Наличие минимальной толщины кости 3-4 мм, достаточной для жесткой первоначальной фиксации внутрикостных имплантатов;
• Отсутствие патологии в области операции.

При установке имплантатов одновременно с синус-лифтингом, слизистую необходимо поднять до изготовления остеотомических отверстий для имплантатов. Это позволит создать легкий доступ для проведения сверления без опасности перфорации слизистой. После этого в пространство помещают костный материал. Процедуру необходимо выполнять с осторожностью и убедиться, что материал полностью окружает имплантаты.

Установив имплантаты, можно завершить заполнение пространства костным материалом (фото 3, 4). Остеотомическое отверстие, по предпочтению хирурга, можно накрыть лоскутом или использовать мембрану.

Имплантаты, установленные одновременно с «синус-лифтингом», можно раскрывать и постепенно нагружать через 6–9 месяцев после операции. Постепенная нагрузка позволяет кости окрепнуть и дает возможность стоматологу оценить реакцию имплантата до изготовления постоянной ортопедической конструкции.

Когда имплантаты устанавливают не одновременно с синус-лифтингом, а отсроченно, предпочтительно проводить их установку через 4 месяца после операции. К этому моменту большая часть материала еще не организуется и остается мягкой. Это делает установку имплантата относительно легкой и атравматичной, и позволяет кости сформироваться вокруг имплантата.

Осложнения во время операции

Наиболее частым осложнением, возникающим во время операции, является разрыв слизистой пазухи. По статистике разрывы и перфорация слизистой происходят приблизительно в 30% случаев субантральной аугментации.

Разумеется, для закрытия перфорации также было разработано достаточное количество методик с использованием различных материалов.

Ушивание или латание являются одними из наиболее часто применяемых способов. По мнению автора латание предпочтительнее ушивания, поскольку технически менее сложно. К материалам, используемым для закрытия перфораций, относятся: аутогенная кость; рассасываемая целлюлоза (например, Gelfilm®); лиофилизированная деминерализованная ламинированная кость; при незначительных перфорациях показано применение Collatape®.

Большие перегородки, разделяющие пазуху верхней челюсти, могут создавать сложности во время проведения операции. При выявлении таких перегородок создают отдельный доступ с каждой из сторон перегородки во избежание ее повреждения и перфорации слизистой пазухи.

Мембраны и остеопластические материалы, применяемые при хирургических вмешательствах

При проведении процедуры синус-лифтинга достаточно часто материалами выбора становятся резорбируемая двухслойная мембрана для направленной костной кегенерации Bio-Gide и естественный неорганический костный матрикс Bio-Oss.
Bio-Gide – это чистая коллагеновая мембрана, полученная в результате стандартизированного контролируемого процесса. Коллаген экстрагируют из сертифицированных ветеринарной службой свиней и тщательно очищают для исключения антигенных факторов.
Bio-Gide представляет собой двухслойную мембрану:
• пористая поверхность (по направлению к кости) способствует врастанию костных клеток;
• плотная поверхность (по направлению к мягким тканям) предотвращает прорастание фиброзной ткани в зону дефекта.
При изготовлении мембран используется коллаген I типа и III типа без какой-либо дальнейшей химической обработки.
Низкая антигенная активность и прекрасная биосовместимость позволяют использовать Bio-Gide в стоматологической хирургии. Исследования на животных показали, что коллаген рассасывается в течение 24 недель. Микроструктура Bio-Gide, состоящая из длинных волокон фибрина, абсорбируется. Мембрана сохраняет свою структуру даже в смоченном состоянии. Возможны фиксация швами или специальными штырями. Сцепленные коллагеновые волокна разбухают и формируют универсальную базисную тканевую структуру. В результате легко достигается адаптация к костной стенке и полное закрытие лоскута. Воспалительные реакции не наблюдались, но принимая во внимание специальные физические характеристики и длительное время рассасывания, некоторый воспалительный ответ после установки мембраны исключить нельзя.

Bio-Gide применяется для:
• направленной тканевой регенерации, проводимой одновременно с установкой имплантатов;
• наращивания кости вокруг имплантатов, установленных в лунку только что удаленного зуба;
• наращивания кости вокруг имплантатов, установленных в лунку недавно удаленного зуба;
• восстановления участка гребня для дальнейшей имплантации;
• восстановления участка гребня для ортопедического лечения;
• заполнения костных дефектов после резекции корня, цистектомии, удаления зубов;
• направленной регенерации кости в зонах истончения.

Являясь достаточно эластичным Bio-Gide может использоватся в комбинации с наполнителем, например, аутогенной костью, заменителями кости (Bio-Oss и т.д.).
Bio-Oss – это естественный неорганический костный матрикс, полученный деривацией из бычьей кости, путем удаления всех органических компонентов. Поскольку Bio-Oss имеет естественную структуру, он выпускается в виде губчатых и кортикальных гранул, а также губчатых блоков.
Химически Bio-Oss сравним с минерализованной человеческой костью (низкий кристаллизованный естественный апатит). Bio-Oss-гранулы стерилизуются сухим жаром; Bio-Oss-губчатые блоки – гамма-радиацией. Bio-Oss-коллаген – это комбинация 100 мг губчатых гранул и 10% коллагеновых волокон, дающих материалу форму блоков, стерилизован гамма-радиацией.
Bio-Oss имеет микро- и макроскопическую структуру, похожую на губчатую кость человека. Наличие широких объединяющих пор облегчает формирование и врастание новой кости. Консистенция Bio-Oss постепенно изменяется под действием остеокластов и остеобластов. Его использование показано в ситуациях, когда нет возможности или показаний для применения аутогенной кости.

Традиционными сферами его применения являются:
• заполнение дефектов после резекциии корня, цистектомии, хирургического удаления зубов;
• заполнение лунок для сохранения контура гребня;
• в имплантологии: подготовка зоны имплантации, для стабилизации имплантата, установленного немедленно после удаления зуба, истончение кости.
• при реконструкции дефектов альвеолярного отростка;
• в пародонтологии: заполнение пародонтальных дефектов (внутрикостные дефекты), стабилизация мембран (направленная тканевая регенерация – НТР).

Осложнения в послеоперационном периоде

При аккуратном и тщательном выполнении синус-лифтинга у пациентов, риск возникновения осложнений минимален. Однако, при нарушении протокола проведения хирургического вмешательства в области раны возможны такие осложнения как инфицирование, формирование ороантрального свища, подвижность имплантатов, кровотечение, синусит, болезненность и нарушение пассажа жидкости из пазухи.

Лечение инфекционных осложнений необходимо проводить достаточно агрессивно, чтобы предотвратить образование свища и потерю материала, использованного для подсадки. При возникновении первых симптомов инфекционного процесса необходимо наладить дренирование патологического очага в удалении от остеотомии, а также провести культуральные исследования и тесты на определение чувствительности бактерий к антибиотикам. С помощью своевременного назначения адекватной антибактериальной терапии можно предотвратить образование свища и потерю материала.

При прогрессировании инфекционного процесса и формировании свища может быть необходимо провести санацию патологического очага и его ирригацию. После подавления инфекционного процесса необходимо провести закрытие свищевого хода, в последующем можно повторить процедуру синус-лифтинга.

При возникновении синусита назначают антибактериальные и противовоспалительные средства.

Заключение

Процедура синус-лифтинга применяется уже более 30 лет. За годы, прошедшие с внедрения этой техники в практику хирургов-стоматологов, значительно усовершенствована как сама методика, так и используемые материалы. Соответственно, после тщательной разработки протокола и появления эффективных материалов, значительно повысилась эффективность и безопасность методики, что позволяет применять ее с получением предсказуемого результата.

Хирург, имеющий в своем арсенале навыки и материалы для проведения описанного выше вмешательства, расширяет круг пациентов с выраженной атрофией боковых отделов верхней челюсти.

Автор статьи приглашает коллег посетить сайт, посвященный имплантологии, редактором которого он является: www.imlantolog.net
E-mail:Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
ICQ:329-431-178



Автор: А.В. Камалян, челюстно-лицевой хирург, выпускник Российского Государственного Медицинского Университета, соискатель ученой степени кандидата медицинских наук МГМСУ

Источник: Русский Стоматологический Сервер



ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ

Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, чтобы иметь возможность оставлять комментарии