Наращивание гребня с использованием экзостозов. Клинический случай
Создание достаточной высоты и ширины кости для установки имплантатов в идеальном положении является одной из основных задач вмешательств с целью наращивания гребня. Для достижения этой задачи может быть использовано большое количество различных материалов.
Аутогенные трансплантаты считаются золотым стандартом и являются наиболее эффективным материалом для регенерации кости, поскольку обладают остеогенной, остеоиндуктивной и остеокондуктивной активностью.

В литературе было описано эффективное использование аутогенной кости, полученной из внеротовых (например, гребень подвздошной кости) и внутриротовых (например, бугры, участки экстракции) донорских участков.

Аутогенные трансплантаты из внеротовых участков, таких как гребень подвздошной кости, представленные губчатой костью и костным мозгом, высокоэффективны, но требуют наличия второго хирургического участка.

При использовании аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости существует риск развития таких осложнений как перелом подвздошной кости и быстрая резорбция трансплантата в результате активности остеокластов. Все это ограничивает клиническое использование гребня подвздошной кости в качестве донорского участка.

Кроме того, среди других осложнений при использовании трансплантатов из гребня подвздошной кости отмечали секвестрацию (наиболее часто), инфицирование, увеличение сроков заживления, резорбцию корней, быстрое повторное формирование дефекта в результате плохой самостоятельной гигиены полости рта, нерегулярного ухода, недостаточного питания и подвижности трансплантата.

Данные осложнения могут возникать в результате наличия недифференцированных клеток костного мозга, активности протеолитических ферментов, которые высвобождаются ПМН (полиморфноядерными нейтрофилами – прим. переводчика), макрофагами и другими клетками организма, а также вследствие распространения резорбтивного процесса со стороны секвестрированной кости.
 

По перечисленным выше причинам для получения костных трансплантатов большее распространение получило использование внутриротовых донорских участков.

Внутриротовые аутотрансплантаты имеют низкую вероятность отторжения и подвергаются минимальной резорбции, в то время как их эффективность сравнима с внеротовыми трансплантатами.

Обнадеживающие результаты были получены при проведении методики накладки с использованием монокортикальных трансплантатов и/или трансплантатов в виде стружки с мембранами или без них. В качестве донорских участков наиболее часто используют бугры верхней челюсти, участки адентии (включая участки экстракции), костный сгусток, полученный при проведении остеопластики, и подбородочную область (кортикальная и/или губчатая кость), ретромолярную область нижней челюсти (включая ветвь).

В настоящее время нет достаточного количества данных, касающихся использования экзостозов и нижнечелюстных торусов в качестве монокортикальных костных блоков. Поскольку экзостозы и торусы содержат схожие с монокортикальными блоками иного происхождения составляющие, целесообразно использовать данные избыточные разрастания кости для снижения травмы, связанной с забором трансплантата из ветви нижней челюсти или подбородка.

Цель настоящей статьи с демонстрацией клинического случая состоит в описании методики использования экзостозов в качестве монокортикальных трансплантатов в виде блока для устранения дефектов альвеолярного гребня. Кроме того, показано использование мостовидных протезов на имплантатах для устранения адентии.

Клинический случай

Мужчина 69 лет, афроамериканец, обратился в клинику стоматологического факультета университета штата Мичиган для консультации по поводу устранения адентии. Основные жалобы пациента касались неудовлетворительной косметики и прикуса. Во время осмотра обнаружены частичная адентия и уменьшение высоты прикуса (рис. 1).

Предполагаемое лечение включает реставрацию всех имеющихся зубов и установку семи дентальных имплантатов для опоры мостовидного протеза. Были обнаружены большие торусы на обеих сторонах нижней челюсти и экзостоз на вестибулярной поверхности дистальнее премоляра (зуб 29). Однако в области предполагаемой установки имплантатов присутствует дефект гребня с потерей ширины в основном за счет вестибулярной пластины (в проекции 28 зуба).

Рис.1. Вид перед операцией, потеря высоты альвеолярного гребня верхней челюсти с подрастанием 29 зуба.	Рис. 2. Экзостоз расположен дистальнее 29 зуба.
Рис.3. Фиксация костного блока шурупами.	Рис.4. Костный трансплантат фиксирован шурупами (окклюзионный вид).

Для обеспечения возможности протезирования с правой стороны нижней челюсти показана экстракция 29 зуба (в результате подрастания и ротации) и иссечение дистального экзостоза и использование его в качестве монокортикального блока для аутотрансплантации, что позволяет установить два имплантата. Кроме того, с целью обеспечения условий для адекватного протезирования необходимо создать достаточное расстояние между челюстями (>7 мм), для чего показано иссечение 3 мм гребня.

После иссечения экзостозу была придана необходимая форма. Затем монокортикальный блок фиксировали двумя шурупами длиной 10 мм (Osteomed Corp., США) (рис. 2-4). После фиксации блока провели иссечение края гребня (3 мм) с помощью фиссурного бора и провели ушивание краев лоскута без натяжения (Викрил) для обеспечения заживления первичным натяжением. В течение периода приживления, который составил 5 месяцев, не наблюдали никаких осложнений.

При повторной операции через 5 месяцев после трансплантации наблюдали плотное сращение между костью принимающего ложа и блоком из экзостоза. С помощью хирургического шаблона в область трансплантации по двухэтапной методике установили два имплантата с титан-плазменным напылением (4,3 х 13 мм и 5,0 х 13 мм) (Replace, Nobel Biocare Inc., США) (рис. 5-10).

Рис.5. Первый разрез для установки имплантатов.	Рис. 6. Установка имплантатов с помощью хирургического шаблона.
Рис. 7. Установка имплантатов с помощью хирургического шаблона (окклюзионный вид).	Рис. 8. На контрольной рентгенограмме определяется высокая плотность кости в области трансплантации.
Рис.9. Окончательная установка имплантатов.	Рис. 10. Окклюзионный вид участка трансплантации и установленных имплантатов.

После достижения достаточной остеоинтеграции через 5 месяцев после установки имплантатов были изготовлены индивидуальные цельнокерамические коронки Procera (рис. 11-12).

Рис. 11. Через 5 месяцев после установки имплантатов на них изготовлены временные коронки.	Рис.12. Окончательное протезирование с помощью индивидуальных цельнокерамических коронок Procera.

Аутогенные костные трансплантаты считаются золотым стандартом среди костнозамещающих материалов. Для восстановления кости и устранения дефектов с целью установки имплантатов в идеальном положении часто рекомендуют использовать именно аутогенные трансплантаты. Высокую эффективность показали трансплантаты из различных источников вне и внутри полости рта.

Однако, в настоящее время нет достаточного количества данных, касающихся использования экзостозов в качестве монокортикальных костных блоков для реконструкции альвеолярного гребня. Ganz (1997) предложил использовать торусы нижней челюсти для наращивания гребня в вестибулярно-оральном направлении и сообщил о том, что торусы могут быть эффективно использованы для реконструкции гребня.

Настоящий клинический случай является демонстрацией концепции использования экзостозов в качестве монокортикальных трансплантатов с целью обеспечения условий для оптимальной установки имплантатов.

Поскольку пациент отказался от иссечения торусов, авторы использовали вестибулярный экзостоз. По сравнению с трансплантатами из подбородка или ветви нижней челюсти экзостоз обладает следующими преимуществами: отсутствие необходимости проводить забор трансплантата, деформируя нормальные анатомические структуры; снижение вероятности осложнений со стороны донорского участка; простота забора и снижение дискомфорта для пациента.

Однако, у данной методики есть и некоторые недостатки, к которым в первую очередь относятся ограниченный объем костного блока и близость к зубам. Тем не менее, костные наросты можно считать альтернативными источниками аутогенной кости (например, для синус-лифтинга, наращивания гребня и т.д.).

При установке и фиксации блока необходимо убедиться в плотной адаптации его к принимающему ложу и отсутствии зазора между ними. Кроме того, в послеоперационном периоде следует соблюдать строгий протокол. По мнению авторов, целесообразно назначить антибактериальные препараты (например, амоксициллин) и антимикробные ополаскивающие средства (например, 0,12% раствор хлоргексидина). С целью создания условия для лучшего приживления трансплантата в течение первых четырех недель после операции необходимо избегать давления на область трансплантации, в частности, со стороны съемного протеза. Для лучшей адаптации и сращения кости период приживления должен составлять, по меньшей мере, 3-4 месяца.
 

Заключение

В данном клиническом случае произошла полная интеграция экзостоза к принимающему ложу. Кроме того, клиническое и рентгенологическое исследование показали интеграцию двух дентальных имплантатов, установленных в области трансплантации, и эффективное их функционирование в качестве опоры мостовидного протеза.

Все это указывает на возможность использования экзостозов для трансплантации в виде монокортикальных костных блоков. Однако, поскольку настоящая работа является не более чем сообщением о клиническом случае, данную методику следует применять с осторожностью. Для окончательного решения относительно перспектив предложенной методики необходимо проведение рандомизированных контролируемых долгосрочных клинических исследований с большим количеством пациентов.

За консультациями по вопросам применения этой и других технологий в хирургии и пародонтологии обращайтесь по телефону: (095) 251-7578

Перевод Александра Островского
Материал предоставлен издательским домом "Азбука"