Предложенный П. М. Егоровым способ блокады нижнего луночкового нерва (авторское свидетельство №410792) основан на скрупулезных анатомических исследованиях и многолетнем клиническом опыте автора. В этой разработке нашли конкретное практическое развитие идеи Н. И. Пирогова о закономерностях топографической анатомии человека и фундаментальные положения техники местной анестезии А. В. Вишневского об использовании межфасциальных клетчаточных пространств для местного обезболивания.

Анализируя данные литературы и собственные результаты работы, П. М. Егоров пришел к выводу, что для получения эффективной блокады нижнего луночкового нерва "находить" его кончиком иглы в глубине тканей не обязательно. Высокая концентрация местного анестетика вокруг участка этого нерва может быть создана при введении анестетика в крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, в котором он проходит. Если толщина нижнего луночкового нерва составляет не более 4 мм, то размеры крыловидно-челюстного клетчаточного пространства значительно больше и в среднем составляют по ширине 20 мм, а по высоте - 25 мм.

Для облегчения практического решения задачи определения расположения крыловидно-челюстного пространства П. М. Егоров разработал систему быстрой и точной ориентации, которая имеет особую ценность в связи с ее привязкой индивидуально к конкретному пациенту. Эта система позволяет достаточно точно определить расположение наиболее удобного места для кончика иглы в крыловидно-челюстном пространстве, а также расположение нижнечелюстного отверстия не среднестатистически, а у данного пациента.

Система ориентации по П. М. Егорову состоит в следующем. Ветвь нижней челюсти разделяется на 4 квадранта двумя пересекающимися линиями. Одна линия проходит вертикально через середину вырезки и через углубление впереди угла нижней челюсти. Вторая линия соединяет самую вогнутую часть переднего края ветви нижней челюсти и вогнутую часть ее заднего края.

Как показали результаты анатомических сопоставлений, проведенных П. М. Егоровым, в пространстве нижних переднего и заднего квадрантов к внутренней поверхности ветви нижней челюсти прикрепляется внутренняя (медиальная) крыловидная мышца. К внутренней поверхности переднего верхнего квадранта прикрепляется височная мышца. А внутренняя поверхность заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти как раз и ограничивает крыловидно-челюстное пространство. Причем в этом же квадранте определяется и нижнечелюстное отверстие. Его верхний край располагается в переднем нижнем углу квадранта, т. е. практически на пересечении воображаемых линий, разделяющих ветвь нижней челюсти на квадранты.

Таким образом, наименее травматичным и эффективным для блокады нижнего луночкового нерва является середина верхнего заднего квадранта. Необходимо отметить, что задняя граница этого квадранта особенно опасна для возникновения постинъекционных осложнений. Там заканчивается крыловидно-челюстное клетчаточное пространство и начинается околоушная слюнная железа, в которой располагаются ветви лицевого нерва.

Для удобства использования этого способа в практической работе П. М. Егоров и С.А.Рабинович (1990) предложили проводить ориентацию при помощи кончиков пальцев (рис.1). При выключении нижнего луночкового нерва с правой стороны вводят большой (I) палец левой руки в преддверие полости рта и устанавливают его кончик на переднем крае ветви венечной вырезки (в самой вогнутой части переднего края ветви нижней челюсти) или фиксируют его в этом же месте со стороны кожных покровов. Кончик безымянного (IV) пальца этой же руки устанавливают на задний край ветви нижней челюсти в области основания мыщелкового отростка, которое определяется в наиболее вогнутой части заднего края ветви. Кончик мизинца (V) помещают в углубление, расположенное впереди угла нижней челюсти. Кончик указательного пальца (II) устанавливают под нижним краем скуловой дуги. Кончик среднего пальца (III) помещают в воображаемый верхний задний квадрант, смещая его от центральной точки между установленными пальцами несколько назад (не более 1 см) и выше (до 1,5 см). В этом положении средний палец будет указывать на проекцию центра крыловидно-челюстного пространства и ориентировать врача о расположении отверстия нижней челюсти (рис. 2).

При выключении нижнего луночкового нерва с левой стороны удобнее положение кончиков указательного пальца и мизинца поменять местами: кончик указательного пальца левой руки фиксируют в углублении, расположенном на нижнем крае впереди угла нижней челюсти, а кончиком мизинца отмечают нижний край скуловой дуги. Другие пальцы располагаются так же, как и при проведении обезболивания с правой стороны. Таким образом, врач индивидуально определяет основной ориентир для проведения блокады нижнего луночкового нерва: расположение крыловидно-челюстного пространства и нижнечелюстного отверстия (рис.3).

Вкол иглы справа и слева производят до 1,5 см ниже и наружу от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, т.е. в межмышечный треугольник, расположенный ниже нижнего края наружной крыловидной, латеральнее внутренней крыловидной и медиальнее височной мышц (рис.4). Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству в направлении центра крыловидно-челюстного пространства, на который указывает кончик среднего пальца левой руки. Иглу подводят к внутренней поверхности ветви нижней челюсти медленно по двум причинам:
- для уменьшения травмы надкостницы уколом иглы;
- чтобы не произошел микрозагиб кончика иглы при упоре в кость, который при выведении иглы будет дополнительно травмировать ткани.

После упора иглой в кость и определения таким образом глубины погружения в ткани иглу отводят назад на 1 мм и медленно вводят 1.7-1.8 мл раствора анестетика (одну карпулу). Этот способ подведения местного анестетика к нижнему луночковому нерву можно осуществить и в том случае, когда рот у пациента открывается не полностью.

В крыловидно-челюстном пространстве располагаются помимо нижнего луночкового нерва также язычный и щечный нервы. Поэтому одновременно с выключением нижнего луночкового нерва наступает блокада язычного, а часто и щечного нервов у большинства больных, которая при использовании анестетиков артикаинового ряда развивается в течение 5-7 минут. Имеющиеся различия во времени развития эффекта и степени вовлечения щечного нерва связаны как с индивидуальными анатомическими особенностями, так и с распространением местноанестезирующего раствора в крыловидно-челюстном пространстве. Для профилактики возникновения болезненности
при хирургических вмешательствах в тканях, иннервируемых щечным нервом, мы рекомендуем, как и при способе Гоу-Гейтса, всегда проводить дополнительно щечную анестезию.

Необходимо отметить, что выдвинутое П. М. Егоровым принципиальное положение о том, что в качестве целевого пункта для блокады нижнего луночкового нерва достаточно использовать межфасциальное крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, подтверждается анализом других способов блокады этого нерва. Например, при способе Гоу-Гейтса целевым пунктом является верхняя часть этого пространства, а при традиционном способе блокады нерва у нижнечелюстного отверстия - нижняя часть пространства. Наш многолетний опыт использования и преподавания анестезии нижнего луночкового нерва по П. М. Егорову свидетельствует о высокой эффективности и безопасности способа, простоте и удобстве его выполнения. Мы считаем, что этот способ должен быть в обязательном арсенале средств каждого врача-стоматолога.

Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, чтобы иметь возможность оставлять комментарии