Ранняя ортодонтическая диагностика и коррекция трансверзальных аномалий костей лицевого скелета
Быстрое увеличение размеров верхней челюсти (БУРВЧ) является одним из видов ортодонтического лечения, которое осуществляется преимущественно у детей и направлено на коррекцию трансверзальных аномалий кости верхней челюсти. Данный клинический обзор посвящен описанию эффективного способа диагностики указанной проблемы, что позволяет достичь ортопедической реакции, тем самым сократив отклонение зубов от вертикальной оси и потребность в гиперкоррекции. Для демонстрации точной постановки диагноза в случае трансверзального размера кости, ортопедического лечения при использовании RME и техники раннего ортодонтического вмешательства авторами приводятся два клинических случая.

Выдержка.
Вопрос об ортодонтической диагностике и лечении трансверзальных аномалий по-прежнему вызывает споры между ортодонтами и иными практикующими стоматологами. Основные затруднения относительно трансверзального размера кости связаны с тем фактом, что большинство врачей диагностируют такие аномалии на основании клинического вида зубов, без необходимой оценки ширины костной структуры верхней и нижней челюстей.

Компенсаторное буккальное или лингвальное наклонение зубов верхней и/или нижней челюсти может скрывать вызывающее его трансверзальное несоответствие размеров кости. Таким образом, наличие или отсутствие скученности зубов верхней челюсти, заднего перекрестного прикуса или узких челюстных дуг не обязательно является признаком трансверзальных аномалий костей лицевого скелета или тяжести дефекта. Эти параметры не следует использовать для диагностики несоответствия показателей ширины костных структур верхней и нижней челюстей.

Для правильной диагностики ширины кости верхней и нижней челюстей следует руководствоваться определенными точками на костях лицевого скелета. В 30-ых годах 20 века Бродбент изобрел латеральные и заднепередние (ЗП) цефалограммы, которые вскоре стали золотым стандартом ортодонтической диагностики саггитальных и вертикальных размеров кости. Тем не менее, ЗП цефалограммы не рассматривались в качестве важной составляющей обычного ортодонтического протокола и использовались преимущественно для оценки асимметрии лица. В связи с этим в диагнозе трансверзальных размеров кости допускались значительные ошибки.

Таблица 1.
Возрастные нормы ширины верхней и нижней челюстей Роки Маунтин.

Трансверзальные нормы Роки Маунтин. Ширина верхней и нижней челюстей, а также разница между этими показателями выражены в мм и приводятся в зависимости от возраста.

Позднее Ванарсдалл сделал акцент на использование ЗП цефаллограмм для диагностики ширины кости верхней и нижней челюстей, основываясь на точках черепа (Фото 1) и нормах (Таблица 1), выработанных Рикеттсом. Необходимо подчеркнуть значимость того факта, что диагностика костей черепа при использовании ЗП цефалограмм не только выявляет несоответствия в ширине кости верхней и нижней челюстей, она также показывает степень тяжести данного несоответствия. Степень тяжести трансверзального расхождения костей черепа и возраст пациентов являются наиболее значимыми факторами, определяющими подходящий способ лечения (ортодонтия, ортопедия или хирургия), а также его прогноз.

Фото 1. Заднепередняя цефалограмма показывает точки на костях лицевого скелета, которые используются для определения ширины верхней и нижней челюстей. Максилляр (Мх) или точка J располагается на глубине поднутрения боковых контуров верхней челюсти, где она пересекается со скуло-верхнечелюстным возвышением. Мх-Мх: расстояние между левым и правым Мх (в мм) является шириной кости верхней челюсти. Антегонион (Ag), или антегониальная впадина нижней челюсти, определяемый как внутренняя высота контура вдоль изогнутой линии края нижней челюсти, расположенной ниже и медиально по отношению к мандибулярному углу. Ag-Ag: расстояние между правым и левым Ag (мм) является шириной кости нижней челюсти.

Клиническая тактика проведения быстрого увеличения размеров верхней челюсти.
В основе ортопедического увеличения размеров верхней челюсти лежит метод приложения сил, не превышающих величину в 120 ньютонов, для открытия небного шва и достижения оптимальной степени коррекции костей лицевого скелета. Зарекомендовали себя такие устройства, как Haas RME (Случай 1, фото 2а-2з) и бондированный RME (Случай 2, фото 3а-з), которые фиксируются к небному контуру и вызывают ортопедическую реакцию, минимизируя неблагоприятное отклонение зубов от вертикальной оси.

Для крепления аппаратов следует использовать стеклоиономерной цемент, так как это вещество оказывает противокариесное действие путем выброса фторида. Активация является полу-быстрой, и требует двух оборотов винта ежедневно ( .5 мм отверстие) на протяжении приблизительно двух недель. Важно отметить, что реакция костей на увеличение их размера для разных пациентов может различаться, в зависимости от такого фактора, как возраст. Чем моложе пациент, тем ближе к показателю 1:1 будет находится соотношение между увеличением размеров на уровне винта и уровне кости. С другой стороны, по мере взросления пациента, достигнутое увеличение размеров кости может составлять только треть от увеличения на винтовом уровне. Таким образом, ЗП цефалограма, взятая после проведения процедуры увеличения размеров, позволяет оценить полученную степень коррекции размеров кости.

Устройство остается в ротовой полости на период продолжительностью около 5 месяцев, что обеспечивает стабильность и позволяет открытому шву зажить посредством аппозиции кости. Этот подход отличается от процедуры медленного увеличения размеров верхней челюсти, которая не допускает ортопедической коррекции, а вызывает неустойчивое буккальное движение зубов, что в дальнейшем может стать причиной рецидива и возможных периодонтальных проблем.

Случай 1.
Дж. А. (7 лет 10 месяцев), белый мальчик, был направлен детским стоматологом на ортодонтическое обследование из-за наличия у него заднего перекрестного прикуса. В медицинской истории пациента не было отмечено никаких отклонений; рост и развитие зубов происходили нормально. В ходе клинического обследования выявили односторонний задний перекрестный прикус, сопровождающийся функциональным сдвигом нижней челюсти пациента вправо.

Помимо прочих обычных ортодонтических анализов с целью определения ширины кости нижней и верхней челюстей сделали ЗП цефалограмму. Анализ цефалограммы показал узкую верхнюю челюсть (Mx-Mx) 56/61 мм (показатель пациента/норма для данного возраста) и широкую нижнюю челюсть (Ag-Ag) 78/73 мм. В качестве терапии предложили ортопедическое увеличение размеров верхней челюсти для нормализации трансверзального нарушения кости.

Изготовили Haas RME, который затем цементировали с помощью стеклоиономера (Multi-Cure Glass Ionomer Band Cement производства Унитек, 3M) к первому постоянному моляру и первому молочному моляру. Поворот винта RME осуществляли два раза в день на протяжении 14 дней. Анализ цефалограммы, сделанной после завершения процедуры, выявил 5 миллиметровое увеличение ширины кости верхней челюсти, с 56 мм до 61 мм; устройство оставили в месте его установки на пять месяцев.

Внутриротовые снимки, сделанные после лечения, продемонстрировали исправление одностороннего заднего перекрестного прикуса и функционального сдвига нижней челюсти. Кроме того, срединная линия верхней и нижней челюсти также была скорректирована. После снятия RME дальнейшая ретенция не потребовалась (Фото 2а-2з).


Фото 2а. Внутриротовый фронтальный снимок до начала лечения показывает правый односторонний задний перекрестный прикус и функциональный сдвиг нижней челюсти пациента вправо.

Фото 2б. Внутриротовой окклюзионный снимок верхней челюсти до начала лечения.

Фото 2в. Фронтальный снимок ротовой полости после завершения активной фазы процедуры ортопедического увеличения размеров кости челюсти. Задний односторонний перекрестный прикус был скорректирован. Нижняя челюсть центрируется по срединной линии лица.

Фото 2г. Внутриротовой окклюзионный снимок верхней челюсти после завершения процедуры. Обратите внимание на открытость HaasRME и наличие диастемы между центральными резцами.

Фото 2д. Внутриротовой фронтальный снимок, сделанный после завершения лечения, показывает исправленное буккально-лингвальное соотношение, диастема между центральными резцами закрыта и срединные линии совпадают.

Фото 2е. Внутриротовой окклюзионный снимок верней челюсти спустя неделю после снятия REM.

Фото 2ж. ЗП цефалограмма до процедуры. Ширина верхней челюсти (Мх-Мх) составляет 56 мм (норма – 61 мм), нижней челюсти (Ag-Ag) – 78 мм (норма 73 мм).

Фото 2з. ЗП цефалограмма после процедуры показывает увеличение ширины верхней челюсти на 5 мм, от 56 до 61 мм.

Случай 2.
Л.Б. (7 лет 3 месяца), афроамериканская девочка, была направлена детским стоматологом на ортодонтическое исследование вследствие наличия у нее переднего перекрестного прикуса. Данные медицинской истории находились в пределах нормы. Внутриротовое обследование показало соотношение псевдокласса III с передним перекрестным прикусом. При смыкании верхние и нижние резцы контактировали по режущему краю, что приводило к движению нижней челюсти вперед и формированию переднего перекрестного прикуса.

Помимо обычных ортодонтических анализов сделали ЗП цефалограмму с целью определения ширины кости нижней и верхней челюстей. Анализ цефалограммы показал широкую верхнюю челюсть (Mx-Mx) 64/61 мм (на 1SD выше нормы) и широкую нижнюю (Ag-Ag) 80/73 мм (на 3SD выше нормы). Несмотря на то, что ширина кости верней челюсти пациента превышала норму, установленную для этого возраста, она была недостаточна для достижения правильного соотношения с нижней челюстью.

Нормальная разница в ширине кости верхней и нижней челюстей для этого возраста составляет 12 мм; у пациентки она равнялась 16 мм. Таким образом, для нормализации трансверзального соотношения костей выполнили ортопедическое увеличение размеров верхней челюсти. При этом был использовал бондированный RME. Это устройство позволило открыть прикус для обеспечения лабиального движения верхних резцов. Аппарат был цементирован при помощи освобождающего фторид бондинга (Excel Regular Set Kit производства Релаэнс Ортодонтикс Продактс). Винт RME поворачивали 2 раза в день на протяжении 12 дней.

ЗП цефалограмма, сделанная после процедуры, показала 5 миллиметровое расширение кости верхней челюсти, с 64 мм до 69 мм. С помощью «бондированного» RME открыли прикус, таким образом устранив передние интерференции и передний функциональный сдвиг нижней челюсти. Передний перекрестный прикус был исправлен. RME оставили в месте установки на 5 месяцев (Фото 3 а-3з).

Фото 3а. Внутриротовой фронтальный снимок до начала лечения показывает передний перекрестный прикус.

Фото 3б. Внутриротовой окклюзионный снимок верхней челюсти до начала лечения. Обратите внимание на небный наклон центральных резцов, возникающий вследствие травматической окклюзионной интерференции с нижними резцами.

Фото 3в. Внутриротовой фронтальный снимок после завершения активной фазы процедуры. Прикус открыт из-за окклюзионной толщины акрила бондированного RME. Это позволяет совершать лабиальное движение резцами верхней челюсти, что способствует коррекции переднего прикуса.

Фото 3г. Внутриротовой окклюзионный снимок верней челюсти немедленно после завершения активной стадии процедуры. Обратите внимание на бондированный RME. RME такой формы покрывает контуры неба акрилом, включая как мягкое небо, так и буккальные поверхности зубов.

Фото 3д. Внутриротовой фронтальный снимок после лечения показывает правильные буккально-лингвальные контакты и исправление переднего перекрестного прикуса.

Фото 3е. Внутриротовой окклюзионный снимок верхней челюсти после лечения непосредственно после снятия RME. Покраснение десен в области вокруг зубов прогнозировалось. Нормальное состояние восстановилось менее чем за неделю.

Фото 3ж. ПЗ цефалограмма до процедуры. Ширина верхней челюсти (Мх-Мх) составляет 64мм (норма – 61 мм), нижней челюсти (Ag-Ag) – 80 мм (норма 73 мм). Ширина кости верхней челюсти превышает норму на 1SD . Тем не менее, ширина кости нижней челюсти превышает норму на 3SD.

Фото 3з. ПЗ цефалограмма после расширения показывает увеличение ширины верхней челюсти на 5 мм, с 64 мм до 69 мм.

Обсуждение.
Значимость ранней ортопедической коррекции трансверзального размера верхней челюсти объясняется тремя факторами: рост, функционирование, здоровое состояние периодонта. Трансверзальный рост верхней челюсти завершается в более ранние сроки, чем у большинства челюстно-лицевых структур.

Усиленный рост верхней челюсти наблюдается в период между 7 и 11 годами у мальчиков и 6 и 11 годами у девочек, составляя более 95% от общего показателя, достигаемого к 12-летнему возрасту. Сообщили, что у детей с функциональным односторонним задним перекрестным прикусом (ФОЗПП) может развиться ассиметричное функционирование мускулов и аномальный рост нижней челюсти из-за ее функционального сдвига. Эту модель роста можно прервать на ранней стадии путем ортопедического увеличения размеров верхней челюсти, что обеспечит нормальный рост нижней челюсти.

Используя ЗП цефалограммы и метод клинического исследования, Хербергер обследовал 55 пациентов спустя 7 -10 лет после лечения. Все пациенты прошли процедуру ортопедического расширения кости в возрасте 8-13 лет. Ученый выявил значительное увеличение размеров кости верхней челюсти по сравнению с людьми, составившими группу контроля. Тем не менее, при сравнении с пациентами, у которых эта процедура была проведена на ранних стадиях (до 10 лет), у пациентов старшего возраста (лечение в возрасте 11-13 лет) выявили значительную рецессию десен в областях премоляров и моляров. Это явление объясняется тем фактом, что когда небный шов начинает срастаться, наблюдается не столько расширение кости, сколько движение зубов. Так как зубы сдвигаются в буккальном направлении по кости альвеолярного гребня, кортикальная кость истончается, в результате чего возникают расхождения с последующей рецессией десен. Таким образом, авторы статьи выступают за раннюю коррекцию трансверзальных аномалий, если путем взятия ЗП цефалограмы был поставлен такой диагноз. Будущее этого метода является перспективным, так как новые технологии, такие, как CBCT, позволят стоматологам ставить диагноз с большей точностью и давать оценки лечению посредством 3D снимков высокого разрешения.

Заключение.
Правильный диагноз трансверзального размера кости при использовании специальных точек на ЗП цефалограмме позволяет определить степень тяжести дисплазии и выбрать подходящий метод лечения. Из-за трансверзального роста верхней челюсти вероятность успешной коррекции трансверзальной дисплазии кости значительно выше у пациентов в возрасте 7, нежели 12, лет. Доказали, что ранняя коррекция трансверзальных аномалий кости способствует снижению восприимчивости к функциональным и периодонтальным проблемам; таким образом, следует учитывать важность раннего ортодонтического диагноза и коррекции трансверзальных аномалий кости.

Источник: Стоматология.бай