Cercon - система изготовления цельнокерамических реставраций по технологии САМ (Computer Aided Manufacturing) от Degussa Dental
При протезировании все чаще пациенты спрашивают о возможности изготовления цельнокерамических работ. Degussa Dental предлагает комплексную систему изготовления цельнокерамических работ по технологии САМ (Computer Aided Manufactoring) под названием cercon®, состоящей из инновационного метода изготовления каркасов из оксида циркония и согласованной с данным материалом керамики для облицовки.
 

Автор: Дипломированный инженер Lothar Voelkl
Degussa Dental
Rodenbacher Chausee 4,
63457 Hanau-Wolfgang
Материал предоставлен Московским офисом фирмы Degussa Dent

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на то, что металлокерамические протезы на основе сплавов из благородных металлов десятилетиями подтверждали свою эффективность, как с клинической, так и с эстетической точек зрения, все чаще пациенты настаивают на изготовлении цельнокерамического стоматологического протеза. Важными причинами в стремлении к цельнокерамическому протезу являются: отсутствие металла и желание получения безукоризненной эстетики. Кроме того, от стоматологических материалов ожидают длительного срока службы и высокого уровня биологической переносимости.

В то же время, распространенные в настоящий момент в зуботехнических лабораториях технологии гарантируют, в основном, надежное изготовление только единичных цельнокерамических коронок. Использование систем изготовления цельнокерамических работ для производства мостов было, если вообще, возможно только с рядом ограничений. С клинической точки зрения системы изготовления цельнокерамических работ демонстрировали по сравнению с традиционным стоматологическим протезом на основе благородных металлов в процентном соотношении значительно более высокую долю случаев возникновения повреждений.

При необходимости протезирования в жевательной области многие пациенты также настаивают на изготовлении цельнокерамических протезов. Единственный керамический материал, который может применяться для изготовления каркасов под мосты для жевательной группы зубов, это высокотехнологичная керамика - оксид циркония. В течение определенного времени данный материал находится в центре особого внимания многих стоматологических исследований.

В настоящее время оксид циркония уже используется для серийного производства в некоторых областях промышленности, а также в медицинской области - для изготовления протезов тазобедренных суставов. Целью в области стоматологии являлось - разработать научный способ изготовления индивидуальных каркасов в стоматологической лаборатории, при этом подобная технология должна была оптимально интегрироваться в уже существующие рабочие зуботехнические этапы.

Достигнуть данной цели удалось компании Degussa Dental, которая разработала систему изготовления цельнокерамических реставраций по технологии САМ под названием cercon®, впервые представленную специалистам во время выставки IDS 2001 в Кёльне и вызвавшую большой профессиональный интерес.

СВОЙСТВА ОКСИДА ЦИРКОНИЯ

Высокотехнологичная керамика -оксид циркония - обладает удивительными качествами: выдающиеся механические свойства, биологическая совместимость и эстетичный белый цвет. За счет добавления небольшой доли оксида иттрия достигается микроструктурное изменение, повышающее прочность оксида циркония. Поэтому, специалисты в области керамических масс говорят об оксиде циркония, стабилизированном оксидом иттрия.

Важное для зубного протеза свойство - высокая прочность оксида циркония - является одновременно и недостатком, т.к. обработка материала в высокопрочном состоянии экстремально сложна, т.е. возможна только алмазными инструментами. Некоторые технологии CAD/CAM для стоматологической практики идут по этому "тернистому" пути, который требует больших затрат и приводит к быстрому износу как машин, так и инструмента.

Основной идеей системы изготовления цельнокерамических работ cercon® является то, что фрезерование (создание формы каркаса) происходит в мягком состоянии, а придание оксиду циркония особо прочных показателей осуществляется за счет последующего процесса спекания.

ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ

Благодаря трудоемкой технологии производства возможно изготовление чрезвычайно гомогенных заготовок из оксида циркония в предварительно спеченном состоянии. После окончания процесса спекания достигается 100%-ная теоретически рассчитанная конечная плотность данных заготовок. Таким образом, усадка предварительно спеченных заготовок до плотного состояния точно просчитана. Желаемый каркас может быть изготовлен с точной долей увеличения, которая потом "теряется" в процессе окончательного спекания.

Данная технология была разработана в сотрудничестве с университетом г. Цюриха (коллектив под руководством проф. Гаукклера) и университетской стоматологической клиникой в г. Цюрих (коллектив под руководством проф. Шёрера), после чего изготовленные каркасы были клинически апробированы. Клиническое исследование проводится уже около 2,5 лет, при этом не возникло ни единого случая повреждения протеза. Одногодичные результаты исследований уже были опубликованы.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ВРАЧОМ-СТОМАТОЛОГОМ

Врач-стоматолог препарирует по стандартной схеме препарирования для последующего протезирования с помощью систем изготовления цельнокерамических реставраций. Необходимо формирование уступа или желобка с глубиной препарирования около 1 мм на границе препарирования. С окклюзионной стороны штампик для зуба не должен иметь острых краев: фрезеровальные инструменты системы требуют наличия минимального радиуса около 0,4 мм и минимального угла открытия 140°. Для эстетичного нанесения облицовочной керамики с оклюзионной стороны необходимо снять от 1,5 до 2 мм зубной субстанции. Кроме того, рекомендуется коническое препарирование зубного штампика под углом 6 - 8°. В принципе, возможно осуществление щадящего препарирования, т.к. ввиду высокой прочности оксида циркония минимальная толщина стенок каркаса может быть всего 0,4 мм.

ЛАБОРАТОРНЫЕ РАБОЧИЕ ЭТАПЫ

После снятия слепков и изготовления гипсовой модели зубной техник делает восковую модель традиционно, как это делается и в технике изготовления металлокерамических работ, т.е. с изящными межзубными соединениями. Для моделирования могут использоваться все общепринятые для моделирования материалы. Отмоделированная восковая конструкция должна легко и без усилия сниматься с гипсовой модели (рис.1).

 

Рис. 1. Восковый каркас на гипсовой модели.

После этого восковая модель фиксируется восковыми профилями в специальном держателе. Этот специальный держатель для восковой модели закрепляется с левой стороны в специальном комбинированном (для сканирования и фрезерования) устройстве (cercon® brain) (рис. 2). С правой стороны прибора устанавливается заготовка оксида циркония в предварительно спеченном состоянии (cercon® base), cercon® base предлагается в трех размерах - 12 мм, 30 мм, 38 мм анатомической длины. На заготовках нанесен код, который содержит информацию о параметре увеличения, а также другие важные для фрезерования параметры.

 

Рис. 2. Специально разработанная под оксид циркония (материал для изготовления каркасов) машина для сканирования и фрезерования cercon® brain.

После того, как оба держателя установлены, cercon® brain запускается нажатием кнопки "старт". Процессы сканирования и фрезерования сначала грубой, а затем особо точной фрезой осуществляются автоматически с наружной и внутренней стороны. Весь процесс при изготовлении единичной коронки длится около 35 минут, при изготовлении 4-еди-ничного моста - около 80 минут. По завершении процесса фрезерования держатель удаляется из cercon® brain, каркас моста отсоединяется от удерживающих профилей. После этого места подсоединения профилей сошлифовываются.

 

Рис. 3. Высокотемпературная печь для спекания сегсоп® heat.

За сутки в печи для спекания коронок и каркасов cercon®heat можно обрабатывать до 30 единиц (рис. 3). Рекомендуется запускать процесс спекания вечером - процесс запускается нажатием кнопки - и проводить его ночью (время спекания около 6 часов).

Особенностью системы сегсоп® является то, что во время сканирования, увеличения, фрезерования и спекания усадка заготовок оксида циркония осуществляется равномерно, линейно во всех трех направлениях. Это является необходимой предпосылкой для изготовления точных по посадке каркасов (рис. 4).

 

Рис. 4. Припасованный каркас из оксида циркония на гипсовой модели после процесса спекания.

Особо прочный каркас из оксида циркония облицовывается специально разработанной для оксида циркония облицовочной керамикой сегсоп® ceram. Оксид циркония имеет коэффициент термического расширения 10,6 х 10 -6К-1, сегсоп® ceram согласована с данным КТР Целенаправленная вариация эффектов опа-лесценции и флюоресценции дает возможность сегсоп® ceram создавать безупречную имитацию природы (рис. 5).

 

Рис. 5. Каркас из оксида циркония с нанесенной облицовочной керамикой сегсоп" ceram.

Имея широкий ассортимент (более 100) различных масс, сегсоп® ceram выполняет все требования по эстетике. Помимо базового набора имеются специальные наборы масс Свето-динамики (Licht- dynamik), хрома-дентинов (Спо madentin), модификаторов (Modifier), плечевых масс (Schultermas-sen), десневых масс (Gumshades), отбеливающих масс (Bleaching). Чрезвычайно гладкая поверхность керамики сегсоп® ceram способствует щадящему и атравматичному прилеганию к десне. Высокая прочность соединения между каркасом из оксида циркония и облицовочной керамикой сегсоп® ceram была уже однозначно доказана в тестах in-vitro.

Система сегсоп® была выведена на рынок в октябре 2001 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Создав сегсоп®, компания Degussa Dental -- разработчик системы Golden Gate - опять предложила комплексную систему, состоящую из материала для изготовления каркасов, облицовочной керамики и технологии изготовления в виде двух приборов. Все компоненты системы разработаны на базе одного производителя, что гарантирует их оптимальную согласованность между собой, сегсоп® не является просто одной из систем на основе технологии CAD/CAM (CAD - Computer Aided Design, CAM -Computer Aided Manufactoring) для уже существующих на рынке стоматологических материалов, сегсоп® была специально разработана для материала, используемого при изготовлении каркасов -оксида циркония.

Уникальная прочность материала, согласованность технологического процесса, успешные результаты проходящих клинических исследований могут служить гарантией высокого уровня надежности - на благо пациентов.

Список оригинальной литературы

1. Filser R, Luethy H., Schaerer P., Gauckler L: All-Ceramic Dental Bridges by Direct Ceramic Machining (DCM). Bioceram Proc Int Symp Ceram Med 10, 433-436 (1997) /Цельнокерамические мосты, изготовленные автоматизированным способом/
2. Sturzenegger В., Feher A., Luethy H., Schumacher M., Loeffel O., Filser F, Kocher Р., Gauckler L., Schaerer R: Klinische Studie von Zirkonoxidbruecken im
   Seitenzahngebiet hergestellt mitdem DCM-System. Acta Med DentHelvS, 131-139(2000) /Клинические исследования мостов из оксида циркония для протезирования жевательной группы зубов, изготовленных с компьютерным управлением/

Автор: Зубной техник-мастер г-н Эрнст А. Хегенбарт (Ernst A. Hegenbarth) об оксиде циркония
Материал предоставлен Московским офисом фирмы Degussa Dent

Вопросы и ответы по теме: ОКСИД ЦИРКОНИЯ

В настоящее время нет другого такого материала, о котором бы столько говорили, как об оксиде циркония. Зубной техник-мастер г-н Эрнст Хегенбарт, который уже долгое время вплотную занимается оксидом циркония, рассказывает, насколько оправдано столь пристальное внимание к данной теме, и как он оценивает потенциал оксида циркония.

?: Г-н Хегенбарт, когда оксид циркония привлек Ваше внимание и почему?

Эрнст А. Хегенбарт: Уже много лет реставрационная стоматология находится в поиске идеального, не содержащего металла материала. После завершения моего обучения еще 30 лет назад я начал свою работу как техник-керамист, применяя тогдашнюю технологию изготовления классических керамических жакетных коронок на платиновой фольге. Металлокерамические работы в то время ограничивались двумя системами. Джон Маклин (John McLean) возглавлял ранние разработки по улучшению прочности классических керамик при помощи увеличения доли оксида алюминия в основе материала (HiCeram, Vita). Разработки Майкла Седаун (Michel Sadoun) по стеклоинфильтрации оксида алюминия (InCeram, Vita) в конце восьмидесятых годов могут считаться вехой в улучшении стабильности цельнокерамических коронок. Превосходные эстетические возможности керамики InCeram были доказаны талантливым коллегой Клодом Зибер (Claude Sieber), а также другими техниками. Вскоре выяснилось, что технические возможности традиционного лабораторного оборудования по обработке более стабильных материалов ограничены. И только с появлением управляемых компьютером машин удалось раздвинуть известные на тот момент границы точности и стабильности. Представленная же в 1994 году Мэттсом Андерсоным (Matts Anderson) система Procera оказалась настоящим прорывом. Основные понятия "CAD/CAM", "Outsourcing" и "Computer Intergrated Manufacturing" (CIM) в одночасье вошли в широкое употребление. В самом деле, компания Nobel Biocare с системой Procera была первым производителем на стоматологическом рынке, который предлагал продукт "Е-commerce" (продукт компьютерных технологий) задолго до того, как появилось само понятие. Я был вначале единственным техником в Германии, который работал в клинической практике с системой Procera. Некоторые мои концепции и идеи были использованы при создании облицовочной керамики AllCeram для колпачков Procera. Между тем, в мире установлено уже более 1,5 миллионов коронок, изготовленных по технологии Procera. В процессе поиска более стабильных материалов наше внимание в последние годы привлек оксид циркония (Zr02) - исключительно интересный "биологический" материал.

?: В чем Вы видите выдающиеся преимущества оксида циркония, обусловленные его внутренним строением?

Эрнст А. Хегенбарт: Когда речь идет об оксиде циркония в первую очередь имеется в виду стабилизированный иттрием тетрагональный оксид циркония (TZP), который уже много лет сто тысяч раз применялся для протезирования тазобедренного сустава. Биологическая переносимость в данном случае полностью доказана. Выдающиеся свойства, такие как высокая прочность (от 900 до 1200 МПа) и почти в два раза более высокая вязкость при изломе по сравнению с оксидом алюминия, делают оксид циркония востребованным в тех областях, где необходима высокая стабильность в течение долгого времени при высоких нагрузках.

 

Рис. 1. Стоматологическая реставрация жевательных зубов оксидом циркония с облицовкой cercon® ceram (Degussa Dental) показана для клинического использования не только вследствие своей стабильности, но также из-за особого качества поверхности керамики.

?: При каких показаниях, по Вашему мнению, следует использовать оксид циркония?

Эрнст А. Хегенбарт: По моему мнению, только одно обстоятельство, а именно технологически сложная обработка оксида циркония, ограничивает спектр показаний. На сегодняшний день возможно изготовление единичных коронок, многоединичных мостов, штифтовых реставраций, вплоть до супраструктур имплантатов. Особым клиническим показанием к применению я вижу постериорный отдел - не только в связи со стабильностью, а прежде всего, из-за положительных свойств поверхности специальной облицовочной керамики cercon® ceram (Degussa Dental) в окклюзии. По моему мнению, каркасы из оксида циркония - материал имеет очень низкий коэффициент термического расширения - не следует облицовывать какой-либо керамикой для титана с ограниченными эстетическими возможностями. Cercon® ceram была первой керамикой, разработанной специально для данного специфического применения.

?: На какой системе базируется Ваш опыт?

Эрнст А. Хегенбарт: Мой опыт базируется на работе с Ргосега AllZirkon для изготовления единичных коронок, изготовленных по технологии CAD/CAM, также на применении cercon® ceram для изготовления единичных коронок и трехединичных мостов, кроме того, на изготовлении коронок для имплантатов с керамическими су-праструктурами, в том числе и из оксида циркония.

?: С какими недостатками оксида циркония Вы столкнулись в практическом применении?

Эрнст А. Хегенбарт: Как практичный человек я всегда стараюсь оценить любую новую технологию с точки зрения результатов, которые я уже получал ранее в сотрудничестве с известными и опытными техниками. С тех пор, как мы работаем со стереомикроскопом, точность посадки получила новый масштаб. Кроме того, я считаю, что мы должны достигать нашей цели, а именно создания высококачественных работ, используя максимально простые средства. Как зубной техник я должен признать, что лимит возможностей, которые можно реализовать вручную, почти исчерпан. Сегодня посредством компьютерного дизайна и оборудования с компьютерным управлением возможно получение стандартной точности посадки каркаса, в то время как добиваясь ее в лаборатории, с изготовлением керамического плеча мы вынуждены приложить немалые усилия. В практической работе временные затраты лаборатории по обработке каркасов из оксида циркония - не важно каким образом они будут изготавливаться -должны быть не больше, чем при работе по традиционной схеме. Любая система работы с оксидом циркония, при которой затраты на изготовление каркаса будут выше, может рассматриваться только в том случае, если будут предоставлены соответствующие возможности по ценообразованию. В качестве первого приобретения для лаборатории, которая хочет производить каркасы из оксида циркония, я бы посоветовал турбину с водяным охлаждением, как, например Shape-Air фирмы Nobel Biocare. В самом деле, при помощи данной турбины оксид циркония лучше шлифуется, чем оксид алюминия. Негативный клинический аспект я вижу в больших усилиях, которые необходимо приложить при интраоральном удалении подобного моста.

 

Рис. 2, 3. Трех-единичный мост для протезирования фронтальных зубов из оксида циркония. Мосты облицовываются специально разработанной для данного материала керамикой, имеющей широкие эстетические возможности.

 

Рис. 4. По технологии Ргосега с 1994г. были изготовлены во всем мире 1,5 миллионов единичных коронок. Изображенные колпачки из Ргосега AllZirkon существуют с 2001 г.

?: Какое впечатление производят на Вас сегодняшние CAD/CAM- и САМ-системы? Насколько они технологически зрелы для использования и достойны больших инвестиций?

Эрнст А. Хегенбарт: Спектр возможных потребностей в финансировании удивил и меня. Раньше инвестиция в печь для обжига, равная 10.000 - 12.000 DM была пределом. Готовность нести большие инвестиции может быть расценена как позитивная тенденция лаборатории для достижения процветания в будущем. По моему личному мнению, скорее всего из фирм, предлагающих данные системы, удержатся только те, которые работают в данном секторе после продолжительных исследовательских работ и которые уже зарекомендовали себя. Компетенция в области работы с керамическими массами также является важным фактором. Я бы рекомендовал каждому пользователю не только тщательно ознакомиться с предлагаемой технологией изготовления каркасов из оксида циркония, но и перед принятием решения оценить потенциал облицовочной керамики для оксида циркония. Пока мы живем за счет результатов от готовых, облицованных керамикой работ, а не от каркасов! Главным вопросом остается, как и ранее: "Outsourcing" (использование услуг внешних источников), это значит изготовление каркаса в производственном фрезерном центре или "In-house" (на собственной базе), т.е. изготовление каркаса с помощью САМ (Computer Aided Manufacturing) в собственной лаборатории для получения выгоды в процессе собственного производства.

?: Будущее за фрезерными центрами?

Эрнст А. Хегенбарт: Если мы говорим о "фрезерных центрах", то должны учитывать следующие важные отличия: одно, если будут такие "work-stations" (рабочие центры) как для технологии Ргосега (лаборатория инвестирует только в сканер), другое, если коллеги создадут специализированные фрезерные центры, которые будут изготавливать каркасы для других лабораторий. Высокий уровень загруженности одного или нескольких основных рабочих центров с почти промышленным размахом производства, по моему мнению, позволит создать более разумное ценообразование по сравнению с фрезерным центром, имеющим соответствующие ожидания по прибыльности. Даже лаборатории в США, которые тысячами производят коронки из Ргосега, - заметим, что ежемесячно - используют возможности Outsourcing. Другие выбирают путь личного контроля, производства и получения выгоды с помощью прибора в собственной лаборатории, работающего по технологии САМ, как например сегсоп® от компании Degussa Dental. Оба пути могут быть успешными. Решающим фактором остается функциональная и соответствующая эстетическим требованиям облицовка изготовленного каркаса керамикой. Подобный "high-end-product" (продукт высокого уровня для заключительного этапа работы) заслуживает того, чтобы техник-керамист приложил соответствующие креативные усилия по его использованию.

 

Рис. 5. Индивидуально изготовленная головка имплантата из оксида циркония (Ankylos Balance, Degussa Dental).

?: Что с Вашей точки зрения, как зубного техника, является наиболее целесообразным: фрезерование заготовок оксида циркония в предварительно спеченном или полностью спеченном состоянии?

Эрнст А. Хегенбарт: Некоторые системы работы с оксидом циркония, и здесь прежде всего стоит назвать систему DCS, концентрируются на фрезеровании полностью спеченных блоков. При этом необходимо учитывать не только активное задействование и износ инструментов, но и значительный фактор времени, затрачиваемого на процесс многочасового фрезерования. При фрезеровании предварительно спеченных блоков время фрезерования значительно короче и составляет от 15 до 40 минут, в зависимости от размера заготовки. При этом, однако, необходим этап многочасового процесса последующего спекания. Решающими факторами являются результат, усилия по окончательной обработке в лаборатории и достигаемая прецизионность. Исследования др. Ван Томсона (Van Thomson, Rochester University/USA) доказали снижение качества материала при фрезеровании окончательно спеченных блоков. Здесь просматривается преимущество фрезерования только предварительно спеченных блоков. Моё личное мнение -добьется признания метод фрезерования предварительно спеченных блоков, так как вопрос усадки при спекании нашел всестороннее математико-технологическое решение.

?: В соответствии с материаловедческими in-vitro-исследованиями профессора Др. X. Ф. Капперта (H.F. Kappert, Universitaet Freiburg) в системе соединения каркаса из оксида циркония и облицовочной керамики для циркония работают аналогичные механизмы, как и в металлокерамике. Основываясь на Вашем практическом опыте, могли бы Вы подтвердить это применительно к требованиям по оформлению каркаса, толщине стенок коронки и соединительных элементов и т.п.?

Эрнст А. Хе-генбарт: Как ведет себя в полости рта (интраорально) какой-либо материал, на мой взгляд, можно установить только эмпирически или, основываясь на точных долговременных клинических исследованиях. Современная стоматология должна быть построена на - опять вынужден использовать английское лексическое заимствование "evidence based dentistry" (стоматологии, базирующейся на доказательствах), ln-vitro-исследования очень важны, однако, не заменяют при этом реальную клиническую картину. Решающим, на мой взгляд, является правильное показание к методу лечения в правильном случае. Короче говоря, основные принципы металлокерамики в отношении дизайна каркаса и толщины соединительных элементов применимы к мостам из оксида циркония. Показатель толщины коронки я рекомендую задавать не менее 0,4-0,5 мм. Причиной тому является чувствительная термическая взаимозависимость между каркасом из оксида циркония и керамикой для циркония.

?: А как обстоят дела с эстетикой? О подходящих, новых разработках облицовочных керамик для оксида циркония было не так много информации.

Эрнст А. Хегенбарт: Я разделяю Ваше мнение. Производители еще слишком фиксированы на технологических аспектах соответствующих систем. Действительно, может создаться впечатление, что облицовка каркаса имеет вторичное значение. В течение многих лет я был подключен к процессу разработки керамических материалов. От системы креативных красок (Creativ-Color-System) фирмы Ducera Dental через керамику Du-ceragold до облицовочной керамики AllCeram для колпачков из Ргосега я имел возможность влиять на инновавционные продукты. Cercon® ceram, стеклокерамика для каркасов из оксида циркония, как мне кажется, является вершиной технологического развития керамических масс. Cercon® ceram является низкотемпературной керамикой - температура обжига от 720° до 780° С - с ориентированными в будущее свойствами. Особенно радует меня, что при этом нашли свою реализацию и мои идеи о модификаторах, массах с эффектами опалесценции и флюоресценции.

 

Рис. 6. Коронка, облицованная cercon® ceram, зафиксированная на головке имплантата на рис.5.

?: Были ли у Вас уже неудачи при использовании оксида циркония, если да, то какого рода, и каковы на Ваш взгляд причины?

Эрнст А. Хегенбарт: Период применения еще слишком короток для того, чтобы давать оценку относительно клинического успеха. Что касается системы сегсоп®, то можно сослаться на исследования, выполненные на базе университета г. Цюриха под руководством профессора Петера Шефера (Peter Schaefer) no 22 трехединич-ным мостам из оксида циркония и имевшим стопроцентный успех.

?: Думаете ли Вы, что реставрации из оксида циркония смогут долгосрочно вытеснить давно испытанную металлокерамику?

Эрнст А. Хегенбарт: Видите ли, уже 20 лет я провожу курсы и читаю доклады во многих уголках мира. Экономические возможности и политика в вопросах здравоохранения внутри различных общественных систем заставляют выглядеть иллюзорно мысли о том, что такие высокотехнологичные продукты смогут заменить традиционную металлокерамику. Только люди из некоторых стран с высоким уровнем благосостояния и малый слой состоятельных людей в других уголках мира смогут позволить себе иметь высококачественные стоматологические реставрации. Еще долгое время и у нас металлокерамика по причине своих универсальных терапевтических возможностей будет занимать заслуженное место. В любом случае, в последние годы четко прослеживается тенденция активного успешного использования цельнокерамических систем. При этом решающим фактором служат растущие ожидания и постоянно улучшающийся уровень информированности наших пациентов в вопросах эстетических возможностей в современной стоматологии. Также не стоит забывать и экономические аспекты. Затраты, возникающие при создании первоклассной металлокерамической реставрации с керамическим плечом, индивидуальным подбором цвета и техникой послойного нанесения, значительны. Опыт показывает, что средняя металлокерамическая работа не "держится всю жизнь". В особенности часто недостаточно тщательно прорабатываются такие биологические аспекты как оформление края, контуры коронки, Pontic-Design, выбор материала и функциональность. Пациенты, которым заменяют традиционный металлокерамический мост на высокоэстетичную цельнокерамиче-скую реставрацию из биологически совместимых материалов, демонстрируют, как правило, высшую степень удовлетворенности и не могут больше представить себе возможность иметь во рту какой бы то ни было металл.

В заключение я хотел бы остановиться на следующем аспекте: для чего мы используем наше время, если компьютер может взять на себя выполнение определенных процессов? - Наша профессия все более характеризуется различным видом привлекаемых услуг. В будущем коммуникация, планирование лечения конкретного случая, эстетический дизайн, выбор цвета с помощью проводимых компьютерных замеров и другие аспекты стоматологической эстетики займут важные позиции. Довольные пациенты - результат успешной работы коллектива. Технологический прогресс и использование новых материалов в реставрационной стоматологии и протезировании должны способствовать достижению данной цели

----------------------------------------

Как зубной техник я должен признать, что лимит возможностей, которые можно реализовать вручную, почти исчерпан. Сегодня с помощью CAD/ СAM-технологий возможно получение стандартной точности посадки каркаса при минимизации затрат времени со стороны зубного техника.
Ernst A.Hegenbarth,
зубной техник-мастер

Повышение производительности и хорошая посадка целънокерамического протеза - вот ключевые факторы, которые дают путевку в жизнь CAD/ САМ-системам для создания отдельных коронок и многоединичных мостов.
Edward McLaren,
мастер-керамист

Материал предоставлен Московским офисом фирмы Degussa Dent

CAD/CAM-технологии: хорошие новости для зуботехнических лабораторий

Если Вам кажется, что разговоры о высокотехнологичном программном обеспечении, создающем точные трехмерные модели изделий, о фрезеровальных машинах, обеспечивающих высочайшую точность обработки, и о процессе спекания, гарантирующем точность посадки в 25 микрон, звучат несколько футуристично, то это уже не так. Будьте уверены, данная технология стремительно развивается, а самые уважаемые производители и зуботехнические лаборатории активно вовлекаются в процесс.

Итак, первые зуботехнические лаборатории на вооружении которых состоят CAD/CAM-системы, уже появились в Москве и Санкт-Петербурге. По крайней мере одна из них начала выполнение коммерческих заказов 'со стороны" - фактически это означает, что чуждое для российского уха слово "outsourcing" уже не является абстракцией. Похоже, грядут большие перемены, т.к. выход CAD/CAM-систем на российский рынок означает не просто появление еще одного инструмента в арсенале зубного техника - это реализация абсолютно другого подхода в отношениях цепочки "зубной техник - стоматолог - пациент".

Справедливости ради, стоит заметить, что это осознали еще не все, может быть потому, что очень многие стоматологи и зубные техники, пока плохо представляют себе, о чем идет речь...

CAD/CAM (Computer Assisted Design/Computer Aided Manufacturing) - за этим сокращением может скрываться "коренной перелом" в работе зубных техников, который подразумевает:

• активное использование компьютеров со специализированным программным обеспечением на стадии "проектирования" зубного протеза,
• применение автоматизированных фрезеровальных центров на стадии изготовления каркасов мостов.

Такой подход освобождает зубных техников от многих рутинных процедур, позволяя им максимально проявить себя в творческой работе, которая практически не поддается автоматизации - превращении безликих каркасов в "живые зубы". Или как сформулировал это доктор Edward McLaren в интервью американскому журналу Dental Practice: "Многие зубные техники боятся, что применение компьютеров и автоматизированных систем оставит их без работы, но это не так. Наоборот, использование CAD/CAM-технологий даст возможность более творчески подходить к работе, не отвлекаясь на технологические аспекты".

Прошедшая в Кельне в конце марта выставка IDS-2003 продемонстрировала, что использование CAD/CAM в зуботехнической лаборатории - это магистральный путь развития отрасли применительно к созданию высокоэстетичных и качественных цельнокерамических коронок и мостов. На выставке было представлено более 10 (!) коммерческих систем, в которых с теми или иными различиями реализована упомянутая CAD/CAM-технология. С чем связан такой большой интерес производителей к этой отрасли? Всего два года назад на IDS-2001 была представлена лишь одна такая система (Cercon, Degusa Dental - ныне DeguDent). Похоже, что ответ кроется в успешном внедрении материала, условно именуемого "цирконием".

Материалы

В принципе, применение компьютеров и автоматизированных линий - что и является основой CAD/CAM - давно уже не новость ни для кого: пожалуй, первой такой системой была Procera, a это далекий уже 1994 год. Также не являются экзотикой и цельнокерамические работы - правда, ранее применительно фактически только к одиночным коронкам из-за недостаточной прочности конструкции. Лишь появление в стоматологической практике оксида алюминия и, в большей степени, оксида циркония, совпавшее по времени с ужесточением требований пациентов к эстетике, провоцировало бурный рост этой отрасли.

Любопытно, что когда речь заходит об оксиде циркония, который применяется практически во всех коммерческих САМ системах, то этот материал, по большому счету, не оправдывает своего названия. Начать с того, что правильнее вести речь об оксиде циркония, стабилизированного оксидом иттрия, добавка существенно повышает прочностные свойства материала. Но это еще не все - в некоторых системах используется своя "версия" материалa. Начиная с небольшого количества "присадок" для придания нужного спектра свойств и заканчивая материалом Vita In-Ceram, в котором циркония вcero 32-35%, а почти две трети - это уже упоминавшийся оксид алюминия.

Ранее "цирконий" (для краткости в дальнейшем будем называть его именно так) уже использовался в медицине - для изготовления протезов тазобедренных суставов. Очевидными достоинствами этого материала, определившими его нынешнюю популярность, являются:

• прочность,
• биосовместимость,
• "безметалловость",
• длительность срока службы конструкций из циркония.

Длительное время широкому внедрению этого материала в зуботехническую практику мешало, как ни странно, его же основное достоинство - фантастически высокая прочность спеченного циркония: от 750 до 1300 МПа в зависимости от точного состава "оксида циркония". Проблема заключалась в чрезвычайной сложности обработки столь прочного материала - быстрый износ дорогостоящего алмазного инструмента гарантирован.

Технология обработки

Решением проблемы стало использование частично спеченных циркониевых заготовок, при этом максимум прочности еще не достигнут, и материал вполне поддается обработке. Соответственно, этап фрезерования (то есть получения из заготовки каркаса) проходит достаточно быстро (порядка 30 минут для единичной коронки). И лишь после этапа фрезерования происходит окончательное спекание (а вот это - уже весьма длительный процесс) при температуре 1500-20000С, после которого материал и приобретает свою феноменальную прочность.

Правда, здесь разработчиков системы поджидала другая проблема: при окончательном спекании происходит значительная усадка материала (порядка 20%). Как удалось решить задачу точной, предсказуемой, а самое главное, равномерной по всем осям (!) усадки, известно лишь специалистам-материаловедам. Тем не менее, факт остается фактом: закладываемое в компьютерную трехмерную модель каркаса увеличение (не пугайтесь, это "работа" компьютера, а не зубного техника), после окончательного спекания дает блестящий результат - точность посадки моста из трех единиц в разных системах варьируется в диапазоне 25-50 микрон.

Этапы работы

В большинстве систем исходным материалом для начала работы является слепок (хотя существуют системы и визуальным вводом информации с помощью интраоральной камеры).

Далее изготавливается восковая модель (либо самим зубным техником, либо это делается во фрезеровальном центре, куда отправляется полученный на предыдущем этапе слепок). Как правило, это делается традиционным способом (как для работы с металлокерамикой).

После изготовления модели необходимо провести ее оцифровку, т.е. создать трехмерную компьютерную модель, которая и будет служить "эталоном" при фрезеровании заготовки. Для этого необходимо отсканировать модель - существуют и лазерные сканеры, и контактные. У обоих способов есть свои достоинства и недостатки. Сторонники бесконтактного метода ратуют за высочайшую точность лазерного сканирования в несколько этапов под разными углами. Защитники контактного способа утверждают, что опытный зубной техник очень быстро и очень точно создаст цифровой каркас, не вводя в компьютер избыточную информацию в виде "лишних" точек, которые лишь "запутывают" не слишком интеллектуальную программу.

Далее - очень интересный этап, который, правда, реализован не во всех рассматриваемых системах: редактирование полученного цифрового каркаса программным обеспечением. Как бы точно ни сканировалась модель, как правило, полученный цифровой каркас не идеален - опытный зубной техник всегда найдет изъяны, и очень хорошо, когда есть возможность подправить их всего лишь с помощью компьютерной мыши, а не алмазного инструмента. Некоторые программы позволяют работать действительно с трехмерной моделью, "разглядывая" ее с любой точки и под разными углами. Небольшая тренировка - и становится непонятным, как раньше можно было обходиться без такой возможности.

Тем или иным способом (зачастую с помощью банальной электронной почты) цифровая модель переправляется во фрезеровальный центр, где и вытачивается каркас с последующим его спеканием. Существует большое количество разновидностей фрезеровальных машин и специальных печей, но, называя вещи, своими именами, зубного техника тонкости этого этапа не очень-то интересуют. Для него главное, чтобы полученный каркас соответствовал отправленной им цифровой модели. Надо признаться, что в подавляющем большинстве случаев, эти ожидания оправдываются. Если же цифровая модель была сделана с погрешностями (или плохо снят слепок, или неправильно отлита восковая модель...), приходится все-таки "дорабатывать" изделие. Но это уже издержки подготовительных этапов.

После получения готового каркаса начинается процесс облицовки. Разумеется, для этого необходимо использовать специальную облицовочную керамику, коэффициент термического расширения которой согласован с КТР каркаса. А дальше - творчество и профессиональные навыки зубного техника...

Собственно, это все этапы, которые надо пройти от снятия слепка до получения готовой облицованной конструкции, которую осталось лишь установить. Говоря о лабораторных этапах и свойствах циркония мы оставили вне поля зрения такой важный вопрос как показания для применении цельнокерами-ческих реставраций.

Возможности и ограничения

CAD/CAM-технологий

"Выдающиеся свойства, такие как высокая прочность и почти в два раза более высокая вязкость при изломе по сравнению с оксидом алюминия (и в 10-15 раз выше по сравнению с обычной керамикой), делают оксид циркония востребованным в тех областях, где необходима высокая стабильность в течение долгого времени при высоких нагрузках". Это высказывание принадлежит Эрнсту Хегенбарту - хорошо известному зубному технику. По его мнению "на сегодняшний день возможно изготовление единичных коронок и многоединичных мостов; особое клиническое показание - постериорный период".

Понятно, что когда речь заходит о цельнокерамических мостах, то два вопроса, которые возникают в первую очередь это:

• какова все-таки максимальная длина цельнокерамического моста,
• и возможно ли использование таких конструкций в области жевательных зубов.

Поскольку технологии, связанные с использованием циркония, пока еще достаточно "молоды", то при ответе на эти вопросы ответы получаются максимально обтекаемыми.

Тем не менее, разработчики системы Сегсоn считают, что четырехединичный мост (по крайней мере, в области фронтальных зубов) - это не авантюра, а вполне допустимое использование данной технологии.

Edward McLaren, отвечая на данные вопросы, сослался на данные исследований по материалу Vita In-Ceram (а это не совсем цирконий, как уже упоминалось выше). Так вот, по этим данным, в течение трех лет после установки ни один из трехединичных мостов не вызывал нареканий. В период между третьим и седьмым годами исследования 35% мостов, установленных в области жевательных зубов, "вышли из строя', тогда как мосты в области фронтальных зубов по-прежнему были безупречны.

Учитывая более высокую прочность циркониевых материалов, используемых в нынешних лабораторных коммерческих системах, можно предположить, что на данный момент имеет смысл вести речь о 3-единич-ных мостах в области жевательных зубов, и 4-еди-ничных мостах в области фронтальных зубов.

Еще один вопрос, который не может не волновать стоматологов - это возможность, при необходимости, эндодонтического лечения зубов, находящихся под коронками из оксида алюминия или оксиде циркония.

Ответ в данном случае таков - если Вы ожидаете упомянутых осложнений, то не стоит использовать данную технологию. Во-первых, действительно "просверлить" окончательно спеченный цирконий очень и очень непросто, во-вторых, проделывая отверстие в коронке, вы тем самым инициируете возникновение микротрещин, которые впоследствии могут привести к выходу конструкции из строя. По имеющимся данным около половины коронок, сделанных по технологии In-Ceram, после такого вмешательства раскалывались в течение года. Таким образом, одним из orраничений использования циркония является необходимость проведения всех эндодонтических вмешательств до установки коронки.

 

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ

Источник: www.dental-revue.ru