Винтовая фиксация к имплантатам прикусного шаблона на жестком базисе. Описание клинического случая.
В клинику обратился пациент, мужчина, 57 лет, с жалобами на нарушение эстетики и жевания
 

Авторы:

Пономарев А. А. - хирург- имплантолог, стоматологическая клиника «Дентекс», г. Москва,(095) 790-70-09.
http://www.clinic-dentex.ru

Уханов М.М.- врач-стоматолог-ортопед, стоматологическая клиника «Дентекс», г. Москва, (095) 790-70-09.
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
http://www.clinic-dentex.ru

Тинин О.П. - главный техник зуботехнической лаборатории Профессорской Авторской Стоматологической Клиники, (095) 291-04-78.

В клинику обратился пациент, мужчина, 57 лет, с жалобами на нарушение эстетики и жевания.

Анамнез: 8 лет назад пациенту были изготовлены металлокерамические мостовидные протезы на зубы верхней и нижней челюсти. Месяц назад произошел перелом мостовидного протеза верхней челюсти между передними зубами.

Пациент не курит. Ведет здоровый образ жизни. Занимается творческой деятельностью, требующей активного общения.

Объективно:

Слизистая оболочка в области всех зубов – отечна, гиперемирована. Обильные твердые и мягкие зубные отложения. Отсутствует - 18, 17, 14, 21, 22, 24, 25, 28, 38, 37, 46, 47. 16 –ранее лечен резорцин-формалиновым методом, атрофия костной ткани на 1/2 корня, подвижность 2 степени. Металлокерамические мостовидные протезы с опорой на 15, 13, 12 и 22, 23, 26, 27 - подвижность 3 степени, атрофия костной ткани на 2/3 длины корней. Металлокерамический консольный протез с опорой на 35, 36 - подвижность 3 степени, полная атрофия костной ткани. Металлокерамический мостовидный протез с опорой на 48, 45, 44 - подвижность 2 степени, атрофия костной ткани на 1/2. Обнажение края металлокерамических коронок на верхней челюсти от 1 до 3 мм. Разлом металлокерамического протеза в области между 11 и 21. 32, 31, 41, 42 - подвижность 2 степени.

 

 

Рис. 1. Диагностическая ортопантомограмма перед лечением.

 

Диагноз: Частичная вторичная адентия верхней и нижней челюсти. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени. Хронический периодонтит, дефект коронковых частей – 16, 15, 13, 12, 22, 23, 26, 27, 36, 35, 44, 45, 48. Подвижность 3 степени - 15, 13, 12, 35, 36.

План лечения:
1. Профессиональная гигиена. Изготовление временных коронок 15-25.
2. Операция: удаление 16,25,13,12,22,23,26,27,36,35,45,48. Имплантация Реплейс Селект в позиции 15,13,11,21,23,26 с одномоментной костной подсадкой обогащенной тромбоцитами плазмы крови, собственной кости и Пеп Ген П 15.Фиксация временных коронок.
3. Через 2-3 месяца: имплантация в позиции 35,36,45,46, установка формирователей десны.
4. Через 2-3 месяца: Изготовление балочной конструкции на имплантатах верхней челюсти, съемного протеза с фиксацией на балке, металлокерамических реставраций на имплантатах нижней челюсти.
Одним из требований пациента была установка временной конструкции сразу после операции на верхней челюсти.

Съемная конструкция постоянного протеза на верхней челюсти была выбрана потому, что базис съемного протеза позволит компенсировать значительную атрофию альвеолярного отростка. Кроме того, будут созданы лучшие условия для гигиены в области шеек имплантатов.

 

 

Рис. 2. Вид зубов верхней челюсти до лечения. Перелом мостовидного металлокерамического протеза между 11 и 21.

 

 

Рис. 3. Удалены зубы верхней челюсти.

 

 

Рис. 4. Сформированы ложа имплантатов.

 

 

Рис. 5. Установлены имплантаты, временные абатменты. Рана ушита Гор Текс.

 

 

Рис. 6. Абатменты препарированы в полости рта, нанесен солкосерил.

 

 

Рис 7. Припасованы и установлены временные коронки.

 

 

Рис. 8. Ортопантомограмма в день операции.

 

Через 2 недели после операции были сняты швы, произведено препарирование абатментов в полости рта, и установлены новые временные коронки на верхней челюсти с цементной фиксацией.

 

 

Рис. 9. Вид временных абатментов в полости рта. Шахты для винтов закрыты коррегирующей силиконовой массой.

 

 

Рис. 10. Вид временных пластмассовых несъемных протезов при улыбке пациента.

Через 4 месяца после удаления 35,36,45,46 были удалены 34 и 44, установлены имплантаты в позиции 34,36,44,46.

 

 

Рис. 11. Ортопантомограмма после операции имплантации на нижней челюсти.

 

 

Рис. 12. Вид временных протезов с опорой на имплантаты. На имплантат в области 44 была установлена временная коронка с винтовой фиксацией, на имплантаты в области 34 и 36 был установлен временный пластмассовый мостовидный протез с цементной фиксацией.

 

Через полгода после установки имплантатов на верхней челюсти начался этап изготовления постоянных протезов с опорой на имплантаты. Была изготовлена индивидуальная открытая ложка на верхнюю челюсть. Такая методика была выбрана потому, что угол расхождения имплантатов составляет более 25 градусов – это является показанием для использования метода открытой ложки. Часть штифта, которая заходит внутрь имплантата значительно меньше у трансферов для открытой ложки, по сравнению с трансферами для стандартной ложки.

 

 

Рис. 13. Оттискные штифты для метода открытой и закрытой ложки системы имплантатов Replace. Представлены штифты для имплантатов диаметром 3, 5 и 5, 0 мм. Слева трансфер для метода закрытой ложки, справа трансфер для метода открытой ложки.

 

 

Рис. 14. Контрольные прицельные рентгеновские снимки для проверки точности прилегания абатментов.

 

 

Рис. 15. В имплантаты на верхней челюсти установлены трансферы для получения оттиска методом открытой ложки. Винты в трансферах были затянуты динамометрическим ключом с усилием в 15 N/см.

 

 

Рис. 16. Одномоментный оттиск верхней челюсти методом открытой ложки из А-силикона Flexitime Monofase + Correct Flow ( фирма Heraeus Kulzer).

 

По оттиску была отлита модель с аналогами имплантатов и десневой маской Esthetic-Mask (Detax). Для изготовления балки протеза верхней челюсти необходимы винтовые абатменты – Multi-Unit (Replace). Абатменты были подобраны на модели индивидуально для каждого имплантата в зависимости от его диаметра и уровня десны.

 

 

Рис. 17. На гипсовой модели верхней челюсти с аналогами имплантатов и десневой маской установлены винтовые абатменты с пластиковыми держателями.

 

 

Рис. 18. Модель верхней челюсти с аналогами имплантатов и винтовыми абатментами Multi-unit. Вид справа. На абатмент в области 15 установлен оттискной трансфер, покрытый Pattern Resin (GC).

 

 

Рис. 19. Модель верхней челюсти с аналогами имплантатов и винтовыми абатментами Multi-unit. Вид слева.

 

По данным разных исследователей наиболее точным методом получения оттиска с нескольких имплантатов является метод открытой ложки с шинированием трансферов пластмассой химического отвердевания (Evaluation of the Accuracy of 3 Transfer Techniques for Implant-Supported Prosthesis with Multiple Abutments, Marcos M. Naconecy et al., International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2004; 19:369-373). Для уменьшения усадки пластмассы трансферы объединяются на модели, затем шина разрезается тонким диском и в полости рта фрагменты соединяются только небольшим количеством пластмассы.

 

 

Рис. 20. Для получения точного оттиска с уровня абатментов на имплантатах верхней челюсти, оттискные трансферы для метода открытой ложки объединены пластмассой Pattern Resin (GC). Сделаны разрезы тонким диском между трансферами.

 

 

Рис. 21. Трансферы для оттиска с уровня винтовых абатментов объединены пластмассой химического отвердения на модели.

 

 

Рис. 22. Из светоотверждаемой пластмассы Poly Tray (Poly Dent) изготовлена индивидуальная ложка на верхнюю челюсть. Для облегчения манипуляций в полости рта ложка обрезана таким образом, чтобы штифты были выше бортов ложки.

 

 

Рис. 23. Перед оттиском сделаны прицельные рентгеновские снимки для контроля правильности установки винтовых абатментов.

 

Трансферы для оттиска с уровня винтовых абатментов имеют стандартное плоское основание, у них нет антиротационных элементов, как правило, они устанавливаются выше уровня десны. Важно не перетянуть винт трансфера, т.к. он тонкий и может легко сломаться. Необходимо пользоваться динамометрическим ключом с усилием 10- 15 N.

 

 

Рис. 24. Одномоментный однослойный оттиск верхней челюсти из А-силикона Ideal Medium (WP Dental) с уровня винтовых абатментов с внутриротовым шинированием трансферов Pattern Resin (GC).

 

 

Рис. 25. Трансферы имеют стандартное плоское основание без антиротационных элементов.

 

Для достижения пассивной фиксации цельнолитой балки на винтовых абатментах было решено использовать метод электроэрозионной обработки. Одним из электродов будут медные аналоги винтовых абатментов на модели, другим – металлическая балка.

 

 

Рис. 26. К оттискным трансферам прикручены аналоги винтовых абатментов и медные гильзы. Все винты затягиваются динамометрическим ключом с усилием в 20 N. Специальным медным проводом гильзы объединены в электрическую сеть.

 

 

Рис. 27. В оттиск залита десневая маска Esthetic-Mask (Detax).

 

 

Рис. 28. Вокруг аналогов винтовых абатментов сделаны борта из воска.

 

 

Рис. 29. Область аналогов винтовых абатментов залита эпоксидной массой, обладающей усадкой меньше, чем у гипса 4-го типа.

 

 

Рис. 30. Готовая рабочая модель для изготовления протеза с электроэрозионной обработкой каркаса.

 

 

Рис. 31. Крупный вид аналогов винтовых абатментов на рабочей модели.

 

На нижней челюсти планируется изготовить несъемные металлокерамические мостовидные протезы с цементной фиксацией. Т.к. имплантаты будут объединяться между собой, было решено шинировать оттискные трансферы пластмассой и на нижней челюсти. Первый оттиск был получен методом закрытой ложки (имплантаты достаточно параллельны между собой). Изготовлена модель с аналогами имплантатов, и на этой модели были шинированы трансферы для получения оттиска методом открытой ложки с уровня имплантатов. Затем был получен второй оттиск, и изготовлена рабочая модель.

 

 

Рис. 32. Объединение на первой модели трансферов с уровня имплантатов для метода открытой ложки. Вид справа.

 

 

Рис. 33. Объединение на первой модели трансферов с уровня имплантатов для метода открытой ложки. Вид слева.

 

Первоначально для винтовой фиксации прикусного шаблона были выбраны абатменты в области 15 и 26. К ним на модели были прикручены временные абатменты для Multi-Unit (Replace).

 

 

Рис. 34. К аналогам винтовых абатментов прикручены временные абатменты в области 15 и 26.

 

 

Рис. 35. К аналогу винтового абатмента прикручен временный абатмент.

 

 

Рис. 36. Из светоотверждаемой пластмассы Poly Tray (Poly Dent) изготовлен жесткий базис прикусного шаблона. В области временных абатментов сделаны отверстия.

 

 

Рис. 37. Жесткий базис соединен с временными абатментами при помощи Pattern Resin (GC).

 

 

Рис. 38. Соединение жесткого базиса и временного абатмента на модели. Шахта для винта закрыта трубочкой из воска.

 

 

Рис. 39. Прикусной шаблон с восковым валиком и жестким базисом.

 

 

Рис. 40. В воске сделано ложе для привинчивания шаблона.

 

 

Рис. 41. В воске сделано ложе для свободного манипулирования отверткой.

 

Для удобства привинчивания шаблона в полости рта было решено перенести временный абатмент с 26 на 23. В зону доступную для манипулирования и прямой видимости, т.к. винты небольшие и их легко потерять в полости рта.

 

 

Рис. 42.Окончательный вид прикусного шаблона на жестком базисе, привинченного к модели в области 15 и 23.

 

 

Рис. 43. Прикусной шаблон. Вид слева.

 

 

Рис. 44. Прикусной шаблон. Вид справа.

 

 

Рис. 45. Прикусной шаблон. Вид спереди.

 

 

Рис. 46. Вид имплантатов в полости рта перед фиксацией прикусного шаблона.

 

 

Рис. 47. На имплантат в области 15 установлен винтовой абатмент Multi-Unit (Replace).

 

 

Рис. 48. На имплантат в области 23 установлен винтовой абатмент Multi-Unit (Replace).

 

 

Рис. 49. Вид прикусного шаблона на жестком базисе изнутри.

 

К имплантатам верхней челюсти был привинчен прикусной шаблон на жестком базисе. На нижнюю челюсть был установлен восковой шаблон. Центральное соотношение было определено анатомо-физиологическим способом.

 

 

Рис. 50. В полости рта зафиксировано центральное соотношение. На валике отмечена центральная линия и линия «улыбки».

 

 

Рис. 51. Вид прикусных шаблонов в полости рта слева.

 

На основании полученного соотношения рабочие модели были загипсованы в артикулятор Protar (KaVo). На базисах шаблонов сделана диагностическая постановка зубов.

 

 

Рис. 52. Диагностическая постановка зубов верхней челюсти на жестком базисе. В области 23 видна шахта для винта. Вид слева.

 

 

Рис. 53. Диагностическая постановка зубов верхней челюсти на жестком базисе. В области 14 видна шахта для винта. Вид справа.

 

 

Рис. 54. Диагностическая постановка зубов. Вид справа.

 

 

Рис. 55. Диагностическая постановка зубов. Вид слева.

 

 

Рис. 56. Диагностическая постановка зубов. Вид спереди.

 

Было произведено несколько примерок диагностической постановки в полости рта. Жесткий базис постановки на верхней челюсти надежно фиксировался при помощи винтов. Это очень важный этап, т.к. впоследствии с постановки были сделаны шаблоны из технического силикона для правильной моделировки каркасов постоянных протезов на верхней и нижней челюсти.

 

 

Рис. 57. Проверка диагностической постановки. Улыбка пациента.

 

 

Рис. 58. Вид диагностической постановки в полости рта.

 

 

Рис. 59. Диагностическая постановка. Вид справа. Жесткий базис надежно привинчен к винтовым абатментам.

 

Заключение:

Винтовая фиксация позволяет надежно и точно зафиксировать прикусной шаблон и диагностическую постановку на челюсти пациента. Это особенно важно, когда зубы полностью потеряны, т.к. значительная атрофия альвеолярного отростка создает сложности для надежной фиксации прикусного шаблона. В тоже время винтовая фиксация прикусного шаблона к имплантатам возможна и при частичной потере зубов. Точность и надежность на диагностическом этапе определения центрального соотношения и постановки зубов позволит создать высокоэстетичные постоянные протезы.

 

Обсуждение статьи в форуме сайта Dental-revue

 

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ

Источник: www.dental-revue.ru