Введение

Ксеростомия является частой жалобой пациентов, страдающих беспокойством, с синдромом Шогрена, заболеваниями слюнных желез, от побочных эффектов приема различных препаратов, после облучения, а также при некоторых заболеваниях как сахарный диабет (1-3). Пациенты, страдающие ксеростомией, могут жаловаться не только на сухость в полости рта, но и на нарушение функций как жевание, речь, глотание. Особенно сильный дискомфорт возникает при ношении протезов (4,5).

В зависимости от случая применяются различные виды лечения. В случае ксеростомии после приема лекарства, диалог с врачом по поводу дозы, времени принятия, замены препарата, может решить возникшую проблему. В таких случаях полезно определять ток слюны до и после назначения препарата. Иногда помогает стимуляция слюноотделения жевательными резинками, не содержащими сахар (6-9). В тяжелых случаях ксеростомии можно использовать заменители слюны или стимуляторы слюноотделения (10,11). Также можно использовать мягкую подкладку в протезах (двухслойные протезы) для уменьшения дискомфорта пациента. Зачастую требуется комбинированное лечение.

В случаях, когда все виды лечения не дали положительных результатов, предлагается изготавливать протезы с резервуарами для искусственной слюны (12,13). Однако возникали проблемы с привыканием пациентов и поддержанием чистоты протеза.

В данной работе представлен случай, когда резервуар для слюны был успешно использован у пациента, после того как другие методы лечения оказались безуспешными. Представлен альтернативный метод изготовления полных съемных протезов с резервуаром для НЧ. В данном методе используются обычные материалы и процедуры. Данный протез разделяется на 2-е части - акриловую базу, которая содержит резервуар и акриловую верхнюю половину, которая составляет непосредственно протез. Данная конструкция предоставляет удовлетворительное смачивание тканей полости рта и дает возможность проводить очистку протеза.

Описание клинического случая

65-летняя женщина с тотальной адентией предъявила жалобы на сильно чувство дискомфорта при ношении нижнего протеза и сухость во рту. В истории заболевания было указано, что в ближайшем прошлом ей неоднократно изготавливались протезы на ВЧ и НЧ, но пациентка не могла носить протез для НЧ из-за постоянного раздражения тканей. Из ее медицинской карточки стало известно, что пациентка постоянно принимает препараты по поводу астмы, ангины, повышенного кровяного давления и инсулиннезависимого сахарного диабета.

Принимаемые препараты: Лазикс (Фуросемид), Ланоксин (Дигоксин), Адалат (Нифедипин), Квинат (квинина сульфат), Минидиаб (Глипизид), Диабекс (метформина гидрохлорид), Вентолин (Сальбутамол), Фликсотид (флюктиказона пропионат).

При обследовании выявлена сильная сухость полости рта с участками раздражения мягких тканей, связанных с ношением протеза для НЧ. Ее протезы были изготовлены год назад и находились в удовлетворительном состоянии. Пациентка уже использовала заменители слюны (метил целлюлозу), постоянно пила воду для преодоления дискомфорта и утоления жажды.

После серии неудачных подгонок данного протеза, было решено изготовить новые протезы на ВЧ и НЧ. Во время этой замены был осуществлен контакт с лечащим врачом пациентки в ходе которого оговорилось снижение доз препаратов и подбор альтернативных препаратов для уменьшения степени ксеростомии. Несмотря на успешно выполнение данной задачи, пациентка все еще испытывала дискомфорт при ношении протеза. На этом этапе пациентка согласилась на изготовление разборного протеза с резервуаром. Техника, использованная при изготовлении протеза, описывается ниже.

Подготовительные стадии

В клинике были получены первичный и вторичный оттиски. В лаборатории было проведено дублирование модели с использованием оттискной пасты в стандартной ложке Exaflex (Exaflex, GC Dental Products Corporation, Japan). Дублированные модели были помечены "модель #2".

Было отмечено и записано межчелюстное соотношение при ретрузии НЧ с наличием приемлемого расстояния для свободного движения. Восковые модели были сопоставлены в артикуляторе, после чего провели постановку зубов. В данном случае были использованы более короткие зубы, для того, чтобы оставить место для резервуара.

После этого восковые модели примерили в клинике, сделав коррекцию эстетики, вертикального и переднезаднего соотношения в соответствии с требованием пациентки и врача.

Используя "модели #2", созданные на основе вторичных оттисков, и восковые модели, провели настройку второго артикулятора в соответствии с записью межчелюстных соотношений. Данный артикулятор отложили в сторону для более поздних этапов.

Конструкция прозрачной акриловой базы протеза

Сначала необходимо было определить высоту акриловой базы. Это было сделано путем измерения передней высоты восковой модели НЧ-протеза (рис. 1). После этого определили высоту передних зубов с запасом в 3 мм., для удовлетворительной прочности будущей верхней части протеза (рис. 1). После этого полученную высоту вычли из общей высоты протеза для уточнения высоты базы (рис. 1).

После этого восковые модели были отложены в сторону и изготовили новую восковую модель базиса в первом артикуляторе в соответствии с вычисленной высотой базиса. Поверхность данного базиса сделали предельно гладкой с максимально плоской окклюзионной поверхностью и четкими краями. После этого в базис были введены 3-и блока с 2-мя зубчиками из конструктора Lego (LEGO, LEGO Korea Co Ltd, Seoul, Korea).

Один блок поместили в переднем участке и по одному в боковых участках, при этом соблюдалась параллельность их между собой. Каждый из них был помещен точно по центру базиса, так чтобы над поверхностью выступали только зубчики (рис. 2).

После этого провели паковку восковой модели с конструкторными блоками. Так как была важна точность, применили вакуумное замешивание паковочной массы. После этого выпарили воск и аккуратно удалили блоки Lego. Затем, после нанесения изоляционного раствора, форму заполнили прозрачным быстротвердеющим акрилатом Vertex (Vertex, Vertex DentalBV, Zeist, Holland). После этого провели нагрев в соответствии с инструкцией производителя в течение 20 мин., после чего дали остыть.

После этого провели распаковку акрилового базиса. Осторожно провели полировку, чтобы сохранить квадратность окклюзионных краев.

Конструкция верхней части протеза

Используя второй артикулятор с "моделями #2", поместили восковую модель верхнего протеза на верхнюю гипсовую модель, в то время как на нижнюю гипсовую модель поместили полученный акриловый базис. Т.к. данный артикулятор был настроен как и первый, расстояние между верхним протезом и нижним базисом должно быть равно длине нижних зубов плюс 3 мм. (рис. 3а). Прозрачный базис НЧ-протеза был легко перемещен на оригинальную гипсовую модель.

Для отдельного изготовления верхней части протеза, моделирование восковой конструкции провели на дубликате акрилового базиса. Данный дубликат был изготовлен путем получения оттиска окклюзионной поверхности при помощи оттискной пасты Exaflex и стандартной ложки, после чего провели литье гипсового дубликата. Для того, чтобы правильно поместить данный дубликат в артикуляторе, изготовили восковые прикусные блоки, полученные между восковой моделью протеза ВЧ и акриловым базисом. После этого акриловый базис заменили гипсовым дубликатом (рис. 3b). После этого изготовили восковую модель верхней части НЧ-протеза и провели постановку зубов (рис. 4). Восковые модели были запакованы, и была проведена замена воска на пластмассу розового оттенка с использованием акрилата Vertex, как описано выше. После распаковки, верхний сегмент НЧ-протеза был помещен на прозрачный акриловый базис для проведения полировочных процедур. В результате были получен съемный протез для НЧ, состоящий из 2-ух сегментов - нижнего из прозрачной пластмассы и нижнего - функционального (рис. 5а-5с).

Изготовление резервуаров

Протез без резервуаров был выдан пациентке для последующей коррекции и привыкания пациентки. После достижения данной цели, в прозрачном базисе были вырезаны резервуары. Т.к. была использована прозрачная пластмасса, резервуары были хорошо видны. Из-за того, что внутреннюю поверхность резервуаров нельзя отполировать, они были сделаны максимально гладкими, для обеспечения хорошей очистки. Было сделано по одному резервуару в боковых участках (рис. 6а-6с). Резервуары были сделаны максимально большими, при этом была сохранена достаточная толщина стенок протеза для сохранения прочности. Минимальная толщина стенок резервуаров составила 2 мм.

После изготовления резервуаров в нижней части язычных стенок базиса были сделаны отверстия 0,5 мм. бором, ведущие в резервуар (рис. 7).

Дренажные отверстия проверили на наличие капиллярного эффекта путем наполнения их водой и помещения на бумажное полотенце.
После этого протезы были повторно выданы пациентке. Были даны инструкции по разъединению сегментов протеза и инструкции по чистке протезов. Для очистки резервуаров пациенту рекомендовали промывать их еженедельно 1% раствором гипохлорита натрия. Дополнительно пациентке рекомендовали ежедневно чистить резервуары маленьким ершиком. Было рекомендовано продолжить использование того же заменителя слюны, что и раньше, т.к. другие заменители могли варьировать по вязкости, что потребовало бы коррекции дренажных отверстий. Впоследствии пациентка несколько раз посещала врача для оптимальной коррекции диаметра дренажных отверстий. Для увеличения диаметра использовался бор большего диаметра. Для уменьшения диаметра отверстий использовалась ортодонтическая проволока диаметром ~ 0,5 мм., которая помещалась в отверстия, а вокруг нее наносилась пластмасса холодной полимеризации. После отверждения пластмассы проволока удалялась. После нескольких визитов пациентка могла комфортно носить протез в течение всего дня, при этом наполнение резервуара требовалось проводить только дважды в день.
На момент написания работы пациентка комфортно пользовалась протезом в течение 3 лет.

Дискуссия

Данный разборный протез с резервуарами предоставляет клиницистам альтернативный метод лечения пациента, страдающего от ксеростомии, когда другие методы лечения потерпели неудачу. Хотя в данном случае представлена пациентка, страдающая ксеростомией вследствие приема лекарственных препаратов, данный метод лечения можно применить и в случае ксеростомии на почве облучения.

Преимуществом данного разборного протеза является доступ к резервуарам как врача, так и пациента. Это позволяет легко проводить очистку и коррекцию резервуаров. Использование прозрачной пластмассы для базисной части позволяет врачу оптимально определить размер и положение резервуаров. Помимо этого, это дает возможность пациенту контролировать уровень заполнения резервуаров.
С точки зрения клинициста, клинические этапы работы достаточно обыденные и требуют несколько больше времени. Однако лабораторные этапы достаточно емкие по времени и требовательны в плане точности. Помимо этого последующие процедуры перебазирования и починки таких протезов более сложны.

Выбор клинической ситуации также играет большую роль. Вырезание резервуаров в базисе ослабляет его, поэтому для выполнения данной техники подходят случаи, когда можно достичь подходящего вертикального размера и ширины базиса. Для определения оптимальной толщины стенок резервуаров требуются дальнейшие исследования. В случае, когда резервуар нельзя поместить в боковом участке, возможно, его расположение в переднем участке. Дополнительно, со стороны пациента требуется некоторая ловкость при разъединении и соединении половинок протеза.

Другим моментом при выборе клинической ситуации является то, что описанная техника изготовления протезов требует посадки базиса из прозрачной пластмассы на дубликат модели перед тем, как изготовить верхнюю часть протеза.

Ранее проведенные исследования (14,15) выявили возможность изготовления резервуаров в протезах для ВЧ. Представленная техника изготовления разборных протезов с резервуарами потенциально применима в модифицированном виде для изготовления протезов на ВЧ. Могут проводиться дальнейшие усовершенствования упомянутой техники в виде применения более точных атачменов вместо конструкторных блоков Lego.