Физиологическая центрика в рамках инструментальной окклюзионной диагностики
1. Введение
Нейромышечные, биомеханические и анатомические функциональные структуры образуют в стоматогнатологической системе неделимое единство (3, 11, 12). В процессе своего роста и развития взаимовлияние приводит к взаимной адаптации элементов жевательной системы, а также к способности координировать свои функции, которые могут реализоваться с высокой эффективностью только при максимально возможном сохранении тканей полости рта в процессе кусания, жевания и глотания (27, 33, 34).

Первоначально артикуляторы были разработаны для изготовления зубных протезов вне полости рта с учетом положения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), однако в течение многих лет они проявили свою надежность в инструментальной окклюзионной диагностике.

В данной статье будут приведены геометрические аспекты индивидуального воспроизведения в артикуляторе движений ВНЧС, а также сравнение окклюзионных соотношений гипсовых моделей, монтированных в артикуляторе, с учетом положения ВНЧС.

Обязательным условием окклюзионного анализа является правильное изготовление центрического регистрата пациента, который устанавливается с учетом центрики или «нулевой позиции кондилюсов». С точки зрения физиологии эта позиция должна быть воспроизводима, т.е. ВНЧС могут осуществлять транслатеральные движения: вперед (протрузия), боковые (медиа- и латеротрузия), а также в обратном (дистальном) направлении (ретрузия). В пределах этих пограничных перемещений возможно большое количество комбинаций движений нижней челюсти.

В то время, как регистрация и перенос в артикулятор информации об особенностях движений нижней челюсти осуществляется сравнительно просто, воспроизведение физиологичной центрики издавна считается чрезвычайно сложным. Рекомендации, содержащиеся в практических руководствах по данному вопросу, осложняются запутанными, зачастую противоречивыми определениями, отсутствием единой терминологии, что приводит к ощущению нереальности или «неправдоподобности» приведенных сведений.

Цель данной статьи – дать определение физиологической центрики с различных точек зрения:
• Анатомической
• Биомеханической
• Нейромускулярной
и сделать из данного определения практические выводы.

2. Анатомическое определение физиологической центрики
Кондилюсы находятся в максимально краниальной позиции. Наивысшая точка кондилюса в саггитально-вертикальном разрезе появляется под зенитом нижней подчелюстной ямки. Здесь имеется достаточно места для расположения диска и не наблюдается никакого сдвига в трансверсальном направлении (рис. 1a) (4, 26).

Рис. 1а. При установлении анатомических связей центрированные кондилюсы располагаются в саггитально-вертикальной плоскости под зенитом челюстной ямки Рис. 1б. В наклонно-латеральном положении на рентгеновском снимке могут быть распознаны постериорное и антериорное удлинение кондилюсов. Определяемое здесь дорзальное удлинение кондилюсов может распознаваться по по двойному щелчку

В англоязычной литературе данное анатомически ориентированное пространственное соотношение центрики кондилюса обозначается, как «переднее-среднее-заднее» (8, 10, 18). Вследствие этого на практике часто ошибочно следует ссылка на ускоренную дистально-краниальную регистрацию, имеющую якобы заметные преимущества, такие, как простота и лучшая воспроизводимость (8, 18, 35). Нередко это приводит к нефизиологичному позиционированию кондилюса и неправильной травмирующей нагрузке на ткань диска (4, 23).

Именно анатомическая точка зрения центрированных кондилюсов на практике полезна при расшифровке рентгеновских снимков ВНЧС.

Таким образом, по наклонно-латеральной рентгенограмме нельзя сделать выводы об изменении щели сустава, однако смещения действительно могут быть хорошо заметны в передне-заднем направлении (рис. 1а) (7, 29, 30, 37, 41). Проведенные измерения рентгенограммы ВНЧС с целью чисто геометрического центрирования кондилюса в артикуляторе (37), за исключением специальных предтерапевтических попыток вправления, себя не оправдали (7, 29, 30).

3. Биомеханическое определение физиологической центрики
Уже гистологический препарат здорового центрированного челюстного сустава указывает на то, что механическое напряжение появится скорее в кранио-вентральном (переднее-верхнем), чем в краниальном (верхнем) или в дорзально-краниальном (заднее-верхнем) направлениях.

Так, в области перехода от подчелюстной ямки к области Tuberculum articulare расположены очень гладкие, наслаивающиеся на костную ткань слои хряща, которые способствуют осуществлению функций движения (38). На вогнутых поверхностях диска обнаруживаются более стабильные ткани, чем в области поднижнечелюстной ямки.

Далее структура костей черепа и направления роста тканей жевательной мускулатуры указывают на то, что вектор силы центрированных кондилюсов должен быть направлен вперед вверх (рис. 2a) (15, 34).

Рис. 2а. Морфологические структуры в области черепа и челюстных суставов так же, как и направления роста тканей жевательной мускулатуры указывают на то, что механическое напряжение центрированных кондилюсов направлено вперед вверх (стрелка наверху)

KЯbein-Meesenburg и NЯgerl (1987) подтверждают эти предположения с помощью биомеханического моделирования. Используя шарнирное устройство, они демонстрируют следующее положение: ввиду механической зависимости ВНЧС и зубов вектор силы нейромышечных систем действует в кранио-вентральном (переднее-верхнем) направлении (рис. 2б) (17).

В англоязычной литературе это биомеханически ориентированное пространственное соотношение центрики кондилюсов определяется как «переднее-среднее-заднее» (2).

Многие авторы рекомендуют регистрацию центрики из проводимой без усилий задней позиции кондилюсов проводить при обязательной поддержке «вперед вверх» (1, 2, 42).

Dawson (1978) указывает здесь на специальный ручной прием (рис. 3а,б). Motsch (1977) прижимает угол нижней челюсти на последнем этапе регистрации вперед вверх. Woelfel (1986) пытается достичь той же цели путем активного центрирования мускулов (сила растяжения вперед вверх), во время которого пациент самостоятельно накусывает на Frontjig. Принципиально все эти методы регистрации одинаково пригодны, так как все они отдают должное биомеханике челюстного сустава.

Рис. 2б. Биомеханические расчеты моделей на основе шарнирного четырехзвенника, при которых ось передних зубов, идущая через срединную резцовую (инцизальную) точку (Bp), и прямая из срединной суставной точки, исходящая из точки шарнирной оси (S), соединяются друг с другом, показывают, что линия действия силы жевательной мускулатуры (КМ) создает поворотный центр (Р), направленный вперед вверх. Таким образом, достигается соответствующее положение нижней челюсти (центрика кондилюсов)

Напротив, биомеханически верному расположению кондилюсов в центрике противоречит сильное ручное воздействие в направлении назад при неестественном положении головы пациента (перенапряжение, наклон вбок и вперед, свисание), а также регистрация, проводимая у лежащего пациента (19).

«Часто забывают о том, что головка сустава (из положения центрики) может также скользить и в обратную сторону» – говорят Gysi и KЪhler(1929) (6), на что указывал уже MЯller (1925) и позже указывали другие исследователи (2, 4, 5, 15, 35, 39).

Рис. 3a. Согласно мнению Dawson с помощью ручного приема возможно биомеханически правильное центрирование нижней челюсти Рис. 3б. При этом кондилюсы центрируются вперед вверх благодаря вращательным движениям по кончику подбородка (осуществляются большими пальцами) и по горизонтальной ветви нижней челюсти (с помощью указательного и среднего пальцев) – стрелка вверх

Диаграмма Posselt является записью пограничных движений нижней челюсти в сагиттально-вертикальной плоскости с учетом положения IKP (максимального смыкания зубов) нижней резцовой точки и обычно интерпретируется неверно: постериорная область диаграммы Posselt отражает пограничные суставные движения, которые регистрируются с помощью аксиографии. Однако, эти положения, как правило, не идентичны естественной физиологичной центрике. На практике они часто показывают ретральную позицию кондилюсов (RKP!) (рис. 4a). Исходя из IKP, ретральное движение, согласно исследованиям, может принимать значения от 0 до 3 мм (рис. 4б) (24). Но было бы неправильным делать отсюда вывод о «длинной центрике» (long zentric).

Раньше центрика кондилюсов определялась в том числе с учетом окклюзии (Okklusionspunkt). MЯller указывает: «При смыкании зубов головки суставов не смещаются назад (они могут быть смещены назад только с применением силы). Зубы, находящиеся в максимальном контакте, как бы неровно они ни стояли, находятся в окклюзии». Точку фиксации головки сустава в этом случае мы называем «точкой окклюзии» нижнечелюстной головки».

Рис. 4a . Из максимальной позиции интеркуспидации (IKP) могут быть выполнены ретральные движения в дорзальную пограничную позицию, которые доказуемы в аксиограмме (А) при регистрации угла стреловидности (PF), а также в Posselt-диаграмме(PO) Рис. 4б. Исходя из центрической шарнирной оси (S), данная аксиограмма (красный цвет: сагиттально-вертикальный уровень; зеленый цвет: горизонтальный уровень) показывает границы ретрального движения на 2 мм в дорзально-краниальном направлении (черная стрелка), которое может быть осуществлено самим пациентом с помощью его мышечной силы без манипуляций доктора

Этим положением MЯller указывает на соответствие центрики кондилюса и максимальной интеркуспидации (максимального контакта зубов). Wagner (1991) при исследовании 50–200-летних мацерированных черепов в 39 из 40 случаев находит соответствие максимальному смыканию передних и боковых зубов (максимальная IKР-позиция) и функционально-морфологические подтверждения центрированию кондилюсов (40). Клинический опыт сохранения зубов подтверждает, что правильная форма пломбы с учетом максимальной интеркуспидации в неповрежденном жевательном аппарате обычно беспроблемна (23,25).

Исследования Ifert (9) в среднем 18-летних пациентов показывают, что отклонения от естественной, определенной ростом интеркуспидации (IKP), соотносятся с наличием симптомов дисфункции жевательного органа (шумы в суставах, боль, отклонения при движениях открывания и т.д.). Эти результаты позволяют также предположить, что в функционирующей стоматогнатологической системе центрика и IKP должны определяться как идентичные (16). Следовательно, между челюстными суставами и жевательными поверхностями существуют следующие механические взаимодействия:

Челюстные суставы:
• Центрика
• Протрузия
• Медио-латеротрузия
• Ретрузия

Жевательные поверхности:
• Максимальная интеркуспидация
• Положение передних зубов
• Положение клыков и премоляров
• Ретрузионные поверхности от премоляров до моляров (Crista tranversa).

Как клинический анализ окклюзии, так и инструментальный анализ окклюзии на основе правильного регистрата центрики в артикуляторе показывают, что помехи в жевательном аппарате часто определяются соответствием соотношений элементов челюстного сустава и жевательной поверхности зубов:
• Пространственная диспропорция между центрикой кондилюсов и максимальной интеркуспидацией (причины: опережающие контакты в центрике, интраокклюзия, смещенные, подвижные зубы и т. д.)
• Пространственная диспропорция между протрузией кондилюсов и положением передних зубов (причины: неправильная реставрация небных поверхностей верхних зубов, подвижные зубы, дефекты зубных рядов, глубокое резцовое перекрытие, открытый прикус и т. д.)
• Пространственная диспропорция между медио-латеротрузионными движениями кондилюсов и клыково-премолярным направлением (причина: балансирующие/гипербалансирующие контакты и т.д.)
• Пространственная диспропорция между ретрузионным движением кондилюсов и ретрузией направляющих поверхностей (причины: неправильное положение моляров нижней челюсти, реставрации форсированной дистальной позиции, глубокий прикус и т.д.)

Перечисленные ситуации приводят к пространственному смещению нижней челюсти и, следовательно, кондилюсов, в результате чего наблюдаются: компрессия, дистракция (суставное разобщение), передние, задние, медиальные и латеральные смещения, а также различные их комбинации (4, 22, 24, 25).

4. Нейромускулярное определение физиологической центрики
Наряду с чисто механическим влиянием окклюзионная травма через нейромышечные механизмы приводит к различным нарушениям ВНЧС. Этиология таких нарушений выходит за рамки раздела «Окклюзионная механика». Ведущим симптомом такого рода заболеваний является гипертонус и нескоординированное функционирование жевательной мускулатуры, препятствующее физиологической центрике.

Еще в 1956 г. Shpuntoff писал: «Регистрация центрики должна проводиться с помощью электромиографии» (36). Используя метод биологической обратной связи авторы пытались добиться максимально возможного мышечного расслабления своих пациентов и устранения гиперактивности мускулатуры и нескоординированного функционирования жевательного аппарата.

Предпосылкой для регистрата центрики при подвижных точках лица является совместное расслабленное, гармоничное, скоординированное нейромышечное взаимодействие всех функциональных элементов в стоматогнатологической системе (рис. 5a) (3, 11, 27, 32, 33).

Рис. 5a. Только при ненарушенной координации всех нейромышечных и анатомоморфологических структур жевательного аппарата возможно достижение физиологичной центрики (aff. N – афферентные нервы, eff. N – эфферентные нервы – из Mayer, 1989)

Рис. 5б. Если окклюзионная травма ведет к нарушению функционирования стоматогнатической системы и в результате – к нейромышечной раскоординации, то могут появиться самые различные симптомы. Только после предварительного лечения может быть проведена регистрация физиологически корректной центрики.

Невральные энграммы (Энграмма (словарь Duden) – память, след от повреждений или пережитых явлений, оставленный в центральной нервной системе, который делает в будущем возможным восстановление…) при этом являются физиологическими накопителями данных, которые (по крайней мере, возникшие в период роста) преобразовывают входящие сенсорные сигналы на выходе в адекватные, подходящие к определенной ситуации, активные мышечные действия.

Одна из возможностей данного механизма управления и координации ЦНС – рефлекторное самоцентровка кондилюсов при максимальном расслаблении (результат интегрированной мышечной деятельности), но только при условии ненарушенной функции (3, 11, 27, 36).

На практике для регистрации центрики достаточно легкого, деликатного, поддерживающего направления нижней челюсти в ее заднее (но при этом не самое заднее!!) положение.

При наличии признаков и последствий нарушения нейромышечной координации (рис. 5б) (диагностическим критерием данного нарушения являются результаты клинического функционального анализа по Krogh-Poulsen) регистрация физиологической центрики противопоказана (13, 14, 20, 21).

Для устранений нарушений координированного жевательного аппарата перед диагностикой центрики надо произвести предварительную терапию – пациент должен быть «готовым к центрике». Диапазон подготовительных мероприятий включает различные методы лечения от мышечного расслабления до хирургических вмешательств (реставрации) в работоспособные структуры челюстного сустава.

Существуют различные методы предварительного лечения (обзор: Meyer и Lotzmann, 1989).

К ним относятся:
• Объяснение и инструктаж к самонаблюдению (снятие стресса, контроль привычек);
• Окклюзионная реабилитация:
– окклюзионная коррекция пломб и зубных протезов,
– шинотерапия (релаксация и репозиционирование),
– избирательное пришлифовывание (избирательные опережающие, гипербалансирующие контакты),
– обеспечение стопорных точек (опорных зон, опорных бугров), клыковые и передние направляющие нижней челюсти, устранение дефектов окклюзионной поверхности и зубных рядов,
– стоматологическое лечение;
• Физиотерапия, биологическая обратная связь;
• Психологическая, медикаментозная, хирургическая и другие виды терапии.

5. Заключение
Необходимым условием для проведения инструментального окклюзионного анализа в артикуляторе является определение и воспроизведение физиологической центрики кондилюсов с помощью регистрата.

Неверные представления о центрике в прошлом приводили к реставрациям, которые могли травматично воздействовать на жевательный аппарат. Приведенные нами различные аспекты физиологической центрики не являются противоречивыми, а скорее позволяют рассмотреть одну и ту же ситуацию с разных сторон:
• Анатомическое определение (интерпретация рентгенограмм ВНЧС);
• Биомеханическое определение (корректные мануальные манипуляции);
• Нейромышечное определение (координация – отсутствие координации, предварительное лечение).

Приведенные определения помогают практикующим специалистам достичь ясности и понимания проблемы физиологической центрики, являющейся основой теории функциональной диагностики и лечения.

Автор: Георг Майер, профессор, руководитель Центра стоматологии и лечения заболеваний ротовой полости и челюстно-лицевой системы Университета г. Грейфсвальд (Германия), президент Германского общества стоматологии и челюстно-лицевой медицины DGZMK
Перевод – А. Новикова

Источник: Русский Стоматологический Сервер

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ