Принцип и способ достижения нормального соотношения зубных рядов при всех видах окклюзии
Для нормального функционирования естественных зубов или протезов пациента окклюзионные контакты должны находиться в правильном соотношении с мускулатурой и височно-нижнечелюстным суставом. Часто это соотношение оказывается нарушенным вследствие ортопедического лечения, пародонтоза или потери зубов. Если адаптивная способность пациента меньше действующих на зуб или протез сил, то исход, как правило, неблагоприятен. В данной статье приведено описание рационального способа идентификации и толкования стоматологами отпечатков, получаемых при помощи бумаги для испытания прикуса, в целях выявления окклюзионных контактов и ликвидации тех из них, которые нарушают нормальное соотношение зубных рядов.

Выдержка.

Ортопед несет ответственность прежде всего за то, чтобы в результате терапии зубных рядов и прилегающих структур контактная поверхность – окклюзионная или режущая – зуба или протеза разместилась напротив антагониста – другой окклюзионной или язычной поверхности, или же протеза – в стабильном взаимном положении. Цель стоматолога заключается в том, чтобы обеспечить отсутствие интерференций для движений нижней челюсти при ее прохождении в стороне от контактной позиции, и таким образом, поддержать окклюзионную стабильность и орофациальную соразмерность.

Для правильного и простого выполнения этой задачи, лечащий стоматолог должен знать о движениях нижней челюсти в процессе ее функционирования, а также иметь представление о природе окклюзионных контактов, образуемых траекториями жевательных движений зубов нижней челюсти при взаимодействии с зубным рядом верхней челюсти. Тем не менее, по личному опыту автора, многим стоматологам окклюзия и такие окклюзионные взаимосвязи представляются предметом сложным или даже вовсе непостижимым . В данной статье сделана попытка объяснить концепции окклюзионных контактов и описать простейший метод устранения окклюзионных интерференций.

Движения нижней челюсти по жевательным траекториям направляются и контролируются передними и задними анатомическими структурами. К таким структурам относят височно-нижнечелюстной сустав (в заднем регионе) и язычные поверхности верхнечелюстных передних зубов, а также иногда язычные поверхности верхнечелюстных буккальных бугорков коронки зуба (в переднем регионе). Задняя детерминанта является фиксированной, то есть неизменной, в то время как передняя может быть изменена путем выборочной структурной перестройки или в ходе ортопедических мероприятий.

Определяющим фактором для установки согласованных в плане окклюзии протезов или проведения окклюзионной коррекции является понимание того факта, что при угле взаимосвязи между верхней и нижней челюстью I класса, замыкающие протрузивные и латеральные движения нижней челюсти приведут к тому, что зубные ряды будут контактировать только в некоторых регионах. Иными словами, одни и те же контакты, или окклюзионные точки контактов, при определенных движениях нижней челюсти постоянно возникают только в определенных регионах зубов.

Задачи гармонизации окклюзии.
С самого начала следует понимать отсутствие необходимости в проведении профилактической коррекции бессимптомной окклюзии, ортопедическая и простетическая терапия которой не планируется. Цель стоматологического лечения заключается не в том, чтобы создать идеальный прикус, т.е. прикус, характеристики которого можно считать «превосходными». Напротив, главной задачей является достижение «физиологичной» окклюзии, то есть ее правильного соотношения с анатомическими и физиологическими контролирующими структурами нижней челюсти и мускулатуры, не вызывающего патологических процессов в тканях оральной системы.

Стоматологи выявили, что нарушение прикуса проявляется у пациентов следующими симптомами: 1. Головная боль; 2. Лицевая боль; 3. Боли в шее и плечах; 4. Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава; 5. Пульпит; 6. Апикальный периодонтит; 7. Неудобный протез; 8. Нарушение слуха и 9. Реперкуссионная боль.

Признаки нарушения прикуса могут быть также выражены как рентгенографические пролиферативные изменения, например: 1. Склерозирующий остеомиелит; 2. Оссифицирующий периодонтит; 3. Утолщение пластинки твердой мозговой оболочки; 4. Экзостоз; 5. Костная аппозиция. Оно также может становится причиной и проявляться в очевидных дегенеративных изменениях: 1. Преждевременный износ; 2. Перелом бугорка зуба; 3. Резорбция кости; 4. Перфорация мыщелкового диска; 5. Эрозия мыщелка; 6. Остеопороз углубления ВНЧС.

Положение и анатомическая структура нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава обуславливают функционирование этого анатомического комплекса как рычага третьего класса, который не дает никакого выигрыша в силе в ходе выполнения своих функций. Вышеперечисленные признаки и симптомы становятся очевидными только тогда, когда при центрическом смыкании или во время жевательных движений в естественных зубных рядах или протезах возникают «интерференции», что превращает рычажную систему третьего класса (не дающую выигрыша в силе) в систему первого или второго классов (которые обеспечивают выигрыш в силе). Еще один способ решения вопроса «гармонизации окклюзии» заключается в устранении точек опоры рычага ортопедическими методами или путем изменения формы вызывающей нарушения эмали.

Цели гармонизации.
Цель стоматолога-ортопеда заключается в решении следующих шести задач:

Центрические окклюзионные контакты.
В целях данной статьи, центрические окклюзионные контакты рассматриваются как положение полного смыкания, когда зубы находятся в максимальной бугорково-фиссурной позиции. Незначительные контакты могут наблюдаться на лингвальных поверхностях передних зубов верхней челюсти и в лабио-резцовом угле передних зубов нижней челюсти. В задних отделах в этом положении контакты могут возникать только на лингвальных верхушках бугорков коронок зуба, центральных падинах и краевых выступах верхнечелюстных зубов, а также буккальных верхушках бугорков коронок зуба, центральных впадинах и краевых выступах зубов нижней челюсти. Существует лишь несколько контактных областей центрической окклюзии; именно здесь в первую очередь начнется ретенция при проведении окклюзионной коррекции (Рис. 1).

		верхняя челюсть передне -лингвальная поверхность
		задне-лингвальная вершина бугорка, центральные впадины, краевые выступы
		центрические окклюзионные контакты
		нижняя челюсть
		передне - лабиально -резцовая поверхность
		задне-буккальные вершины бугорков,
		центральные впадины, краевые выступы

Рис. 1. Центрические окклюзионные контакты.

Контакты центрального соотношения челюстей.
В идеале контакты центрального соотношения челюстей должны совпадать с центрическими окклюзионными контактами. Тем не менее, это встречается редко. По личному опыту автора, .5 мм расхождение, которое вызывает передний сдвиг или «скольжение», не оказывает патологического влияния на зубные ряды, мускулатуру или височно-нижнечелюстной сустав.

В передних зубах контакты центрального соотношения челюстей незначительны или вообще отсутствуют. Они также могут совпадать с центрическими окклюзионными контактами. В заднем регионе зубов верхней челюсти эти происходит на вершинах бугорков коронок зуба, но на краевых выступах и впадинах центрические окклюзионные контакты возникают несколько дистально по отношению к контактам центрального соотношения челюстей. В заднем отделе зубов нижней челюсти точки вершин бугорков опять же совпадают. На краевых выступах и впадинах они находиться несколько мезиально по отношению к центральным окклюзионным контактным пунктам (Рис.2).

		Верхняя челюсть
		Совпадают с центрической окклюзией на вершинах бугорков,
		несколько дистально на краевых выступах и впадинах
		контакты центрального соотношения челюстей
		нижняя челюсть
		Совпадают с центрическими окклюзионными контактами на вершинах бугорков,
		несколько мезиально на краевых выступах и впадинах

Рис. 2. Контакты центрального соотношения челюстей.

Расхождение между центральным соотношением челюстей и центрической окклюзией, создающим переднее скольжение к максимальному бугорково-фиссурному контакту зубов-антагонистов, вызывается преждевременными контактами мезиальных наклонных поверхностей верхнечелюстных лингвальных бугорков и дистальных наклонных поверхностей нижнечелюстных буккальных бугорков (Рис. 3). Другие контактные поверхности такого движения не вызывают.

		Верхняя челюсть
		Мезиальные наклонные поверхности лингвальных бугорков верхней челюсти и иногда дистально-буккальные бугорки верхнечелюстных моляров.
		центральные интерференции, вызывающие переднее скольжение
		нижняя челюсть
		Дистальные наклонные поверхности буккальных бугорокв нижней челюсти

Рис.3. Центральные интерференции, вызывающие переднее скольжение

В тех областях, где расхождение между центральным соотношением челюстей и центральной окклюзией вызывает латеральное скольжение, контакт, создающий это скольжение, обнаруживается между центральным контактом соотношения челюстей, рабочим контактом и нерабочим контактом. Для упрощения идентификации прежде всего следует исключить все нерабочие контакты. При переднем или защищенном клыками прикусе проще выявить причины латерального скольжения, так как любые контакты в задней рабочей области могут быть легко устранены.

Остаточное скольжение обуславливается клыковым контактом. Для уменьшения этого скольжения следует провести тщательно спланированную коррекцию без изменения контуров латеральных направляющих поверхностей. В случае «групповой функции» при латеральном движении может потребоваться уменьшение рабочих контактов для устранения латерального скольжения. Это области, расположенные наиболее близко к контактам центрального соотношения челюстей. Сокращение центральных контактов происходить не должно.

Рабочие контакты.
Под «рабочим» движением понимается сторона, в направлении которой нижняя челюсть движется в процессе латерального функционирования. Обратите внимание, что в случае нормального состояния зубных рядов рабочее боковое движение создает контакты – или контактные пункты – только на лингвальных наклонных поверхностях верхнечелюстных буккальных бугорков зубных коронок, реже – на лингвальных бугорках и буккальных наклонных поверхностях нижнечелюстных буккальных и иногда лингвальных бугорков. Если существует группая функция, точки контакта могут возникать на резцах. Отпечатки в этих областях в процессе рабочего движения создает только это движение (Рис. 4).

		Верхняя челюсть
		Лингвальные наклонные поверхности буккальных бугорков и иногда лингвальных бугорков
		Рабочие контакты
		Нижняя челюсть
		Буквальные наклонные поверхности буккальных бугорков и иногда лингвальных бугорков

Рис. 4. Рабочие контакты

Нерабочие контакты.
К ним относятся контакты, создаваемые на стороне, противоположной той, в которой движется нижняя челюсть при латеральной экскурсии, то есть, если нижняя челюсть движется вправо, нерабочие контакты возникают на левой стороне. На внутренней стороне поддерживающих бугорков обеих дуг направление контактов идет от мезио-лингвальной к дистально-буккальной поверхности. Практически все контактные области располагаются на мезиальных наклонных поверхностях верхних поддерживающих бугорков и дистальных внутренних наклонных поверхностях нижних поддерживающих бугорков; исключение составляют мезио-лингвальные бугорки верхних моляров и дистально-буккальные бугорки нижних моляров. Передний контакт в этом случае отсутствует. Другие движения контактов в этой области не создают.

Так как устранение этих контактов не представляет угрозу для центральных окклюзионных контактов или контактов центрального соотношения челюстей и не сокращает вертикальное пространство прикуса, рекомендуется произвести эту процедуру на начальной стадии (Рис.5).

		Верхняя челюсть
		Буквальные наклонные поверхности верхнечелюстных лингвальных бугорков
		нерабочие контакты
		Нижняя челюсть
		Лингвальные наклонные поверхности нижнечелюстных буккальных бугорков

Рис. 5. Нерабочие контакты.

Протрузивные контакты.
Протрузивное движение – это антериальное движение или протрузия нижней челюсти. Это движение создает контакты в лабиально-резцовом углу передних зубов нижней челюсти, совпадающих с центральными пунктами, и на лингвальных поверхностях передних зубов верхней челюсти, резцовых к центральным пунктам (Рис. 6).

		Верхняя челюсть
		Лингвальные поверхности передних зубов верхней челюсти, резцовые к центральным точкам
		Протрузивные контакты
		Нижняя челюсть
		Лабиально-резцовые поверхности передних зубов нижней челюсти

Рис. 6. Протрузивные контакты.

Протрузивные контакты в естественных зубных рядах нежелательны и рассматриваются как «протрузивные интерференции». Возникнув, они размещаются на дистальных наклонных плоскостях верхнечелюстных лингвальных бугорков и на мезиальных наклонных плоскостях нижнечелюстных буккальных бугорков. Прочие движения нижней челюсти не создают контактов в этих областях (Рис. 7).

		Верхняя челюсть
		Дистальные наклонные поверхности лингвальных бугорков верхней челюсти
		Протрузивные интерференции
		Нижняя челюсть
		Мезиальные наклонные поверхности буквальных бугорков нижней челюсти

Рис. 7. Протрузивные интерференции.

Техника.
Прежде чем перейти к обсуждению техники достижения гармонии прикуса путем выборочного изменения формы пломбировочного материала или эмали, хочется подчеркнуть, что оказание этих услуг пациенту с продолжительными симптомами патологий височно-нижнечелюстного сустава или мускулатуры неразумно и неправильно. Это приведет не только к обострению симптоматологии, но и к дальнейшему «замыканию» зубов пациента в положении, ведущем к развитию патологий.

Окклюзионные поверхности функционируют как «программаторы мускулов», которые обуславливают движение нижней челюсти в определенном положении. Если такое программирование носит продолжительный характер и присутствует у индивида, чья способность к адаптации не достаточна, может возникнуть симптоматология, патология или то и другое одновременно. Мускулатуру следует депрограммировать до вмешательства лечащего стоматолога. Существует несколько методов и приспособлений для депрограммирования симптоматической мускулатуры. Надежным способом, дающим благоприятный прогноз, является использование полного дисклюзионного устройства для разгрузки спазматической мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава. После устранения продолжительных симптомов можно проводить терапию окклюзии.

В основе техники избирательного изменения формы лежит способность выявить отклонения, или интерференции, создающие патологию, и затем устранить их. Техника отличается от предшествующих тем, что она не требует выявления положения центрального соотношения челюстей до избирательного изменения формы контактирующих поверхностей. В основе этой концепции лежит принцип того, что дисклюзионное устройство выполнило депрограммирование мускулатуры и что продолжительные мускульные или височно-нижнечелюстные симптомы были устранены.

После ликвидации этих симптомов и спазмов мускулатуры, разумно предположить, что устранение окклюзонных контактов, которые вызывали спазм, ликвидировало также и центрические интерференции смыкания. После устранения интерференций достигается «физиологическое центральное положение».

По личному опыту автора, 5 мм передний сдвиг от контакта центрального соотношения челюстей в направлении к максимальному бугорково-фиссурному положению достаточно распространен и легко переносится. Центральные интерференции смыкания, создающие латеральное скольжение, переносятся хуже и вызывают значительную симптоматологию. Процедура по их правильному устранению является более сложной, так как они расположены на наклонных поверхностях, примыкающих к центральным контактам.

Трудность заключается в ликвидации латеральных контактов, вызывающих сдвиг, таким образом, чтобы не изменить центральные стабилизирующие контактные пункты. Правильным, функциональным и дающим стабильный результат считается сохранение двух центральных точек стабилизации на каждом зубе без нарушения индивидуальной стабильности зубов. Таким образом, так как ликвидация латерального скольжения более важна, можно изменить центральный стабилизирующий контакт при условии сохранения хотя бы двух контактных точек на зуб. Если, по наблюдениям и заключениям врача, вертикальная окклюзионная стабильность сохраняется, повреждение центрических контактных пунктов (вертикальных) приемлемо как с функциональной, так и с физиологической точек зрения.

Как это выполняется.
Пациент ложится, зубы верхней и нижней челюстей обрабатываются препаратом, высушенном на воздухе, и насухо вытираются марлей.
Бумага для испытания прикуса всей зубной дуги помещается в верхнюю челюсть (для удобства), и пациента просят совершать кусательные движения до достижения полного смыкания. Затем его инструктируют двигать нижней челюстью во всех латеральных и протрузивных направлениях, сохраняя при этом полный окклюзионный контакт.

Далее врач должен исследовать полученные в ходе жевательных движений нижней челюсти отпечатки и проанализировать их на предмет наличия переднего или бокового скольжения. Боковой сдвиг возникает в результате преждевременного контакта на наклонных поверхностях, окружающих бугорково-фиссурное контактное положение, или же из-за чрезмерно сильных и или преждевременных контактов клыков (Рис. 8,9).

Рис. 8. Преждевременные и усиленные контакты.

Рис. 9. Латеральное изображение, показывающее причину протрузивных и нерабочих интерференций.

Устранение задних интерференций осуществляется путем шлифовки областей, прилегающих к пунктам центрального окклюзионного контакта без их включения. Если их устранение неизбежно, врач должен обеспечить сохранение по крайней мере двух центральных контактных пунктов на зуб. Устраните интерференции клыков путем углубления лингвального контура верхнего клыка. Не уменьшайте высоту бугорка нижнечелюстных клыков.

Зная о размещении согласованных контактов при всех траекториях жевательных движений, устраните отклоняющиеся контакты (интерференции). Ликвидируйте нерабочие интерференции путем уменьшения наклонных поверхностей, не затрагивая центральные пункты стабилизации. Устраните рабочие интерференции путем сокращения наклонных плоскостей, но без уменьшения высоты бугорков. Ликвидируйте передние контакты в заднем отделе зубного ряда, не затрагивая центральные контакты.

Отполируйте до гладкого состояния любую эмаль, прошедшую терапию, или любые пломбированные поверхности. Для уменьшения/устранения чувствительности требуется местное применение фтористых соединений.

Если отпечатки, полученные на начальной стадии исследования, показывают избыточные контакты, в ходе нескольких визитов произведите требуемые изменения, чтобы не допустить у пациента чрезмерного волнения по поводу прикуса. В случае, когда устройство для дисклюзии использовалось до окклюзионной терапии, пациент должен продолжать применять его и в процессе лечения прикуса.

После адаптации пациента к произведенным изменениям, когда мускулатура занимает удобное положение, а проявление симптомов сокращается или полностью исчезает, начинайте ортопедическое лечение. Устранение отклоняющихся контактов для достижения полного смыкания образует беспрепятственную дугу смыкания, которая создает соотношение бугорков – впадин – краевых выступов в максимальном бугорково-фиссурном положении. Если латеральные экскурсии защищены клыками, в процессе движений не должно быть задних точек контактов (Рис. 10).

Рис. 10. Защищенные клыками точки окклюзии.

В случае, если краевые выступы передних зубов выдаются, возникают протрузивные и боковые ориентационные поверхности движений. Если зубные ряды изношены, протрузивная и боковая ориентации с большей долей вероятности образуются в центральных впадинах передних зубов. При групповой функции заднего соотношения, контакты должны быть легкими с равномерным распределением.

Заключение.
В статье представлена описана несложная концепция и метод, которые позволят лечащему стоматологу легко распознать/ устранить интерференции, препятствующие нормальному функционированию зубных рядов во время смыкания, а также протрузивных и латеральных жевательных движений нижней челюсти путем изменения формы эмали или пломбировочного материала.

Источник: Стоматология.бай