Методический полный съемный протез
Одна из наиболее сложных работ, с которой мы сталкиваемся в области стоматологической технологии, - это изготовление хорошо функционирующего и эстетичного полного съемного протеза для пациента, у которого изначальная ситуация проблематична. В представленном клиническом случае мы следовали против современной тенденции применения имплантатов, и вместо этого изготовили успешно функционирующие полные съемные протезы для пожилой пациентки, используя модификацию системы, разработанной доктором Albert Gruber из Цюриха.

При планировании лечения, когда возникает вопрос: как поступать с сильно выраженной атрофией альвеолярного отростка беззубой челюсти?; то первоочередное мнение обычно заключается в установке имплантатов. Кроме того, пациенты часто несклонны принимать протезы, опирающиеся на десну, потому что они имеют плохую стабильность и низкую жевательную эффективность. Однако, это не относится к тем случаям, когда полные съемные протезы методически планируются и изготавливаются. Индивидуальная ситуация пациента должна всегда иметь первостепенное значение. Пожилой пациент, который уже пользовался искусственными зубами в течение нескольких лет, имеет преимущество, в том, что касается гигиены полости рта: вспомогательный средний медицинский персонал и родственники обычно не в состоянии обеспечить профессиональную гигену полости рта для пациентов с имплантатами, несмотря на то, что существует риск преждевременной потери имплантатов из-за воспаления. Двигательные функции пациента также могут быть настолько ограничены, что они не смогут в течение длительного времени выполнять обязанности в том, что касается простой работы необходимой для очистки шаровидных абатментов. Определенные проблемы могут также возникать при рассмотрении факта, что стоматологическое лечение у пожилых людей обычно выполняется с использованием передвижных стоматологических установок. Следовательно, несмотря на современную тенденцию, изготовление полных съемных протезов должно рассматриваться, как возможный вариант лечения.

 

Исходная ситуация

Пациентка, 89 лет, с выраженной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти, обратилась в стоматологическую поликлинику университета Ludwig-Maximilian (директор - Dr. W. Gernet), в Мюнхене. На ее верхней челюсти была выполнена костная пластика подсадкой гидроксиапатита около 20 лет назад. Была выполнена повторная ревизия, т.к. кристаллы начали прорезываться сквозь слизистую. Значительный рубец был обнаружен в этой области. Пациентка использовала свои существующие полные съемные протезы с адгезивными прокладками от своего аптекаря, которые она подрезала по форме протезов, чтобы обеспечить достаточную адгезию и предупредить раздражение чувствительного гребня своей верхней челюсти. Пациентка носила подкладочный материал по всей длине вершины альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти. Протезы, возрастом 12 лет, имели плохие адгезивные свойства, а подкладочный материал действовал как спейсер, и рядом с ним не оставалось функциональных краев. Передние и боковые зубы на протезах были чрезвычайно сильно стерты (рис. 1а и 1б, 2а и 2б). При обращении пациентка также жаловалась на повторяющиеся натертости от давления протезов. При анализе ситуации мы обнаружили, что состояние гребня верхней челюсти было особенно плохим. Мы посчитали, что сбалансированная окклюзия протезов будет обеспечивать мышечное равновесие, и таким образом компенсирует по возможности эти проблемы. Из-за неблагоприятной конфигурации вершины альвеолярного отростка челюсти, мы решили не использовать стандартные зубы с их выраженными бугорками, а отдать предпочтение зубам «calotte» (сферическим), выпускаемым фирмой Condulor для новых протезов (рис. 3 и 4).

 

Рис. 1а, б и 2 а,б. У пациентки в наличии протезы со стершимися зубами, плохой адгезией и отсутствием функциональных краев.

 

 

 

Рис. 3 и 4. «Calotte» зубы, производимые Condulor, были выбраны для преодоления проблем конфигурации челюсти.

 

 

 

Миодинамическое моделирование

Первоначально были сделаны ситуационные оттиски обеих челюстей с использованием альгината и ложек Schreinemaker. По ним в лаборатории были изготовлены диагностические модели, которые были адаптированы для обеспечения наилучшей посадки в этой клинической ситуации. Используя функциональные ложки, были выполнены миодинамические оттиски конфигурации мягких тканей в два этапа. Функциональный край был первоначально сформирован из более вязкого материала, и впоследствии обе челюсти были смоделированы на основании повторяемых функциональных двигательных тестов (рис. 5 и 6).

 

 

 

Рис. 5 и 6. Миодинамическое моделирование: функциональный край был первоначально сформирован из более вязкого материала, а впоследствии две челюсти были смоделированы на основании повторяемых функциональных двигательных тестов.

 

 

 

 

 

 

 

Гипсовка моделей после произвольного наложения лицевой дуги

Если используется лицевая дуга другого производителя для гипсовки моделей в артикулятор Candulor, то к ротационному суставу артикулятора необходимо установить адаптор (выставить угол соединения на «0»). Используя специальную опору (рама лицевой дуги) и подпорку прикусной вилки (которая, подобно моделировочной плоскости, просто прикрепляется магнитом к нижнему основанию), прикусную вилку можно зафиксировать гипсом (рис. 7 – 10). Описанные выше манипуляции необходимы только при использовании лицевой дуги Arcus. Со всеми другими типами лицевой дуги модель верхней челюсти может непосредственно присоединяться к верхней секции артикулятора. После удаления рамы лицевой дуги опора может использоваться снова, и модель верхней челюсти фиксируется и пригипсовывается (рис. 11 а и 11 б).

 

 

 

Рис. 7 и 8. Если с артикулятором Condulor используется лицевая дуга другого производителя, ротационному суставу требуется адаптор. Угол сустава должен быть установлен на «0».

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 9 и 10. Используя специальную опору (раму лицевой дуги) и подпорку прикусной вилки (которая, подобно моделировочной плоскости, просто присоединяется магнитом к нижнему основанию), прикусную вилку можно зафиксировать гипсом на этой опоре.

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 11а и 11б. Как только рама лицевой дуги удаляется, опора может снова использоваться и модель верхней челюсти можно зафиксировать и пригипсовать.

 

 

 

Теперь может устанавливаться модель нижней челюсти, используя зафиксированные скрепками прикусные шаблоны (рис. 12 и 13). Так как пациент усердно сотрудничал во время регистрации прикуса, и мы имели возможность обработать прикусные шаблоны в специальном устройстве, после получения индивидуального прикусного шаблона с мягким силиконом, мы посчитали, что нет необходимости в применении несъемной внутриротовой регистрации прикуса. Шаблоны обеспечили нас информацией, требуемой для определения средней линии, положения клыков, линии улыбки, вертикального соотношения челюстей, окклюзионной плоскости и последнее, но не менее важное, саггитальное и вертикальное расположение передних зубов относительно губ и речевой позиции.

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 12 и 13. Модель нижней челюсти может быть установлена при помощи прикусных шаблонов, зафиксированных скрепками.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Анализ моделей и оценка соединения межальвеолярной линии в артикуляторе

Цель – достичь статического баланса с рядами искусственных зубов; требуемые параметры можно определить путем анализа моделей. Точками отмечают центр вершины альвеолярного отростка челюсти соответственно предполагаемой позиции первых премоляров, бугры челюсти (на верхней челюсти) и центр ретромолярного треугольника (на нижней челюсти). Эти отметки соединяют, используя линейку, и переносят на переднее и заднее основание базиса модели (рис. 14 и 15). Некоторые статические вариации возможны при выверении межчелюстных линий. Однако, угол, соединяющий межальвеолярную линию, проведенную на заднем основании базиса, не должен допускать превышения в 80 градусов (рис. 16 и 17). Если это происходит, то будет необходим перекрестный прикус для того, чтобы сохранить статический баланс протезов.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 14 и 15. Точный анализ ситуации на модели необходим для успешного изготовления протезов: отмечаются середина вершины челюсти в предполагаемой позиции первых премоляров, бугры и центр ретромолярного треугольника, соединяются при помощи линейки, и отметки переносятся на переднее и заднее основание базиса модели.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 16 и 17. Определенная степень вариации допустима при соединении межальвеолярной линии, но угол не должен превышать 80 градусов.

 

 

 

Профиль вершины альвеолярного отростка нижней челюсти можно перенести на стенку базиса модели, используя профильный компас, удерживаемый вертикально. Самая нижняя точка соответствует основному центру жевания: в нашем специфическом случае, он располагался в относительно удаленной области, т.к. альвеолярный отросток был слишком плоским. В результате, допустимая область (зеленые отметки) расположения первого моляра была довольно большой (рис. 18).

Рис. 18. Анализ модели с применением профильного компаса Condulor.

 

 

Теперь отметки, полученные на основании можно перенести назад на соответствующие поверхности модели (дорзальную и вестибулярную), и станет видна область стабильного расположения боковых зубов. Предполагая, что боковые зубы будут правильно располагаться, бугорок первого премоляра и фиссуры других боковых зубо должны располагаться на одной линии, создаваемой при помощи резиновой ленты (рис. 19 – 21). Жевательное давление не должно оказывать влияния на поднимающуюся ветвь протеза. Любые невертикальные силы, влияющие на протез, будут приводить к его сдвигу и смещению.

Рис. 19 и 20. Резиновая лента действует как контроль: если боковые зубы правильно расположены, бугорок первого нижнего премоляра и фиссуры других боковых зубов должны быть на одной линии.

 

Размещая кусок материала, срезанного под углом 22,5 градуса, на отметке основного жевательного центра (синяя отметка), выявляется и отмечается стоп-линией (красным) перекрест с линией вершины альвеолярного отростка. Зуб с антагонистом не должен располагаться позади этой линии. Часто это означает, что зубные ряды необходимо укорачивать (распространяя только до 6-ых зубов). В нашей ситуации было достаточно места для 7-ых зубов.

 

Окклюзионный принцип и конструирование

Мы использовали зубы Condyloform фирмы Condulor, которые имеют окклюзионную поверхность «сферической» формы. Этот специфический внешний вид значительно способствует автономной стабильности протезов во время жевания, и обеспечивает принцип пестика и ступки при контакте зубов друг с другом. В центральной окклюзии выступающие небные бугорки (минисуставная головка) верхних боковых зубов взаимодействуют с отмеченными фиссурами боковых зубов нижней челюсти (минисуставная впадина). Во время жевания силы направляются из планируемого центра зубов в язычном направлении, и таким образом действуют в направлении центра протеза, следовательно стабилизируя протез.

Особый внешний вид имеет форма нижних первых премоляров, которые имеют бугорки, сконструированные как функциональные элементы. Эти бугорки взаимодействуют с медиальными фиссурами первых верхних премоляров (т.е. принцип реверса, применяемый для других боковых зубов). После установки передних зубов (рис. 22 – 24) на основании эстетических требований (используя информацию, полученную с прикусного шаблона верхней челюсти) первый премоляр вначале временно устанавливается на месте (рис. 25).

Рис. 22. Передние зубы верхней челюсти устанавливаются в соответствии с функциональными и фонетическими требованиями.

 

 

 

Рис. 23. Вертикальная длина верхних резцов….

 

 

 

Рис. 24. … и саггитальное расположение резцов верхней челюсти тщательно контролируется.

 

 

Рис. 25. Передние зубы нижней челюсти сравниваются с прикусным валиком верхней челюсти.

 

 

 

Важно обеспечить, чтобы небный бугорок был направлен дорзально. Первый нижний моляр устанавливается в области основного жевательного центра (рис. 26 – 28).

 

Рис. 26. Как только устанавливаются передние зубы на базисе нижней челюсти, 36 зуб размещается в центре основной жевательной области.

 

 

Рис. 27. Установка передних зубов верхней и нижней челюсти.

 

Рис. 28. Обратите внимание на статическую допустимую линию нижней челюсти.

 

 

Если протезы изготавливаются с применением лицевой дуги, резиновую ленту нельзя использовать в артикуляторе для индикации окклюзионной плоскости. Эту плоскость необходимо определять на основании прикусного шаблона нижней челюсти, и она необязательно должна совпадать с метками артикулятора. В качестве помощи мы «разметили» окклюзионную плоскость для передней и боковой области, используя штангенциркуль для того, чтобы сделать измерения между базисом модели и стенкой прикусного шаблона, и затем перенести результаты на модель.

В саггитальной плоскости контакт с мезиальными бугорками соседних зубов во время протрузивных движений достигается путем градации боковых зубов. Эта градация достигается наклоном оси зуба в дистальном направлении (рис. 29 и 30). В трансверзальной плоскости необходимо обеспечить, чтобы щечные и язычные бугорки были одной высоты для достижения всех требуемых латеротрузионных контактов.

 

 

Рис. 29 и 30. Блокирующий профиль боковых зубов в деталях.

 

 

При установке передних зубов обеспечивают, чтобы достаточный функциональный зазор существовал между передними зубами верхней и нижней челюсти. Этот зазор предотвращает преждевременное опрокидывание протеза передними зубами. Простая формула может быть следующей: глубокий прикус = передней окклюзии. По эстетическим и функциональным причинам клыки наклоняют в дистальном направлении и поворачивают: т.е. шейка снаружи, режущий край внутрь (рис. 31). Только медиальная поверхность зуба отражает свет, обеспечивая натуральный внешний вид перехода к боковым зубам. Также обеспечивают, чтобы клыки не выступали слишком далеко из верхней челюсти. Суперпозиция клыков может легко возникать, приводя к нежелательному «клыковому ведению». Если необходимо может быть создана фасетка стирания резиновым полиром.

 

Рис. 31. Только мезиальная часть поверхности зуба (клыка) отражает свет, обеспечивая натуральный внешний вид перехода к боковым зубам.

 

 

 

Эстетическая и функциональная проверка восковой постановки

Используя Okklusionom (также называемый шаблоном Гербера), проверяется параллельность между прикусной стенкой верхней челюсти и межзрачковой линией и Камперовской плоскостью. Длина передних зубов, линия передних зубов по сравнению с линией губы нижней челюсти, щечный коридор, боковой профиль, расположение центра лица по отношению к центру передних зубов, и, последнее, но не менее важное, единообразие окклюзии проверяется во время этой примерки. Все еще возможно внести изменения на этапе восковой постановки (рис. 32 и 33). Наружная поверхность протезов может быть модифицирована для обеспечения более лучшего восприятия поверхности мышцами, т.е. вогнутая контактная поверхность по отношению к передней губе защищает от круговой мышцы рта, выпуклая поверхность (опора щечной мышцы) на щечной области для щечной мышцы, свободные проходы для прикреплений мышц (рис. 34а и 34б).

 

Рис. 32 и 33. Восковая постановка, вид с оральной поверхности.

 

 

Рис. 34а, 34б и 35. Наружная поверхность протезов модифицируется для более лучшего восприятия поверхности мышцами.

 

Благодаря их обоюдному взаимодействию, мышцы губ, щек и языка обеспечивают дополнительную стабильность протезов.

Следующая фаза включает в себя изготовление пластиковой модели восковой постановки, используя инъекционную, литьевую технологию фирмы Schutz. Мы использовали самополимеризующуюся пластмассу фирмы Condulor 34 цвета с тонкими волокнами вен (рис. 36 – 38). Затем центральное положение (красные линии), протрузия, боковые и задние движения (на основании различных цветовых линий) необходимо проверить соответственно исходному состоянию после установки пластмассовых протезов снова в артикулятор. Во время подгонки протезов при динамических движениях центральное положение необходимо неоднократно помечать: эти области нельзя пришлифовывать (рис. 38). Мы использовали шлифовальный камень с круглой головкой, и действовали на основании принципа «углубление фиссур и сохранение бугорков».

Рис. 36. Для изготовления протезов использовалась самополимеризующаяся пластмасса Condulor 34 цвета по инъекционной литьевой технологии.

 

 

Рис. 37. Первая примерка.

 

 

Рис. 38. Центральные контакты постоянно заново отмечаются.

 

Двойной конус Condyloform имеет особое практическое преимущество для проверки боковых движений при использовании артикулятора Condulor. Боковое давление может быть приложено снаружи большим пальцем на суставной конус. Затем ось артикулятора может смещаться только вбок, таким образом, что она всегда будет оставаться в суставной плоскости (только боковое давление, без переднего давления!). Цель пришлифовки достигнуть сбалансированной окклюзии, т.е. одновременного и единообразного контакта между антагонистирующими парами при движении нижней челюсти.

В итоге индивидуальные протезы обрабатываются в соответствии с миодинамическими требованиями, зафиксированными в восковой постановке, и затем полируются.

 

 

 

Заключение

При первом ношении своих новых протезов пациентка была сразу же впечатлена заметным улучшением внешнего вида передних зубов (рис. 39 – 41). Несмотря на некоторые натертости первоначально возникшие в передней области нижней челюсти, пациентка быстро адаптировалась к применению своих новых протезов. Она нуждалась в малом, изменив свои привычки жевания. С ее старыми протезами она в первую очередь, и не совсем удобно, пользовалась передними зубами для жевания. Через 3 месяца носки протезы необходимо было снова подкорректировать, чтобы устранить небольшие окклюзионные нарушения (рис. 42 – 43). В дальнейшем пациентку не беспокоили натертости от протезов.

 

Рис. 39 и 40. Протезы in situ – пациентка вновь может широко улыбаться.

 

 

Рис. 41. Счастливая пациентка.

 

Рис. 42, 43а и 43 б. Спустя три месяца протезы были подкорректированы. Это было необходимо, чтобы устранить небольшие окклюзионные нарушения, и предотвратить развитие натертостей.

 

 

Автор перевода: Уханов М.М.- младший научный сотрудник отделения современных технологий протезирования ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ.

Источник: www.dental-revue.ru

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ