Полная реабилитация зубных рядов и исправление прикуса в случае сильного истирания зубов
Создание красивой улыбки – великое дело для стоматолога и всей его команды. Это не следует воспринимать как должное. Мы имеем возможность повышать самооценку других людей, вселять в них уверенность в себе, даже изменять их жизнь.
Описанный в данной статье случай был представлен в весеннем номере Джорнал оф Косметик Дентистри 2008 года. При всей сложности, я никогда не забуду этот случай, так как он полностью изменил жизнь выздоравливающей пациентки-булимика. Расстройствами питания страдают около 7 миллионов жителей США. Несмотря на то, что ранее мне доводилось наблюдать стоматологические последствия булимии, никогда еще повреждения не были столь масштабными.

История болезни.

Пожелания пациентки, женщины в возрасте 30 лет, заключались в улучшении улыбки и решении проблемы постоянного образования трещин в зубах. Хотя женщине было сложно говорить об этом, она рассказала мне о булимии, а также о том, что после длительных усилий ей удалось справиться с заболеванием. Пациентка была готова не только изменить улыбку, но и вместе с врачами подумать, каким образом остановить «коллапс тканей лица», как она выразилась. Пациентка призналась, что ее нежелание улыбаться препятствовало нормальному общению, и что она всегда прикрывала рот, когда она смеялась (Фото 1).

Клиническое обследование и диагностика.

После проведения клинического обследования я выявил сильное истирание зубов, обширные очаги абфракции и многочисленные трещины в зубах и реставрациях. Вестибулярные поверхности передних зубов верхней челюсти были полностью разрушены в результате эрозии. Эмаль отсутствовала, что часто наблюдается у пациентов, страдающих булимией (Фото 2 и 3). Как и ожидалось, зубы пациентки были чрезвычайно чувствительны к изменениям температуры. Зуб 5 удалили вследствие перелома корня. На его место год назад был установлен имплантат (Straumann USA; Андовер, Массачусетс), который успешно интегрировал в кость. Вследствие истирания длина центральных резцов сократилась на 30%. При рентгенографическом обследовании не было выявлено серьезных кариозных очагов или патологий пульпы. Глубина пародонтальных карманов при зондировании находилась в пределах нормы.

У пациентки обнаружилось несколько типичных симптомов синдрома височно-нижнечелюстного сустава - боли в суставе, сильные головные боли, звон в ушах и боли рото-лицевых мышц со спазмами. Это было закономерно, так как дисфункция черепно-нижнечелюстной системы часто сопровождается сокращением высоты прикуса. Женщина также страдала тяжелым бруксизмом. По ее словам, установка ортодонтического устройства принесла ей облегчение. Ввиду сокращения высоты окклюзии, нижняя треть лица «запала» и утратила пропорции. Пациентке поставили диагноз «сокращение высоты прикуса» в результате булимии и бруксизма; это сопровождалось трещинами и эрозией зубов, а также износом реставраций. Кроме того, у пациентки отмечалась асимметрия лица и множество симптомов ВНЧС, что было обусловлено дисфункцией черепно-нижнечелюстной системы.

План лечения.

Первоначально данный случай казался неразрешимым, так как для достижения успешного исхода лечения требовалось учитывать множество факторов. После изготовления и изучения гипсовых моделей, было принято решение о необходимости восстановления нормального положения прикуса, которое называется физиологическим нейромускулярным положением. После определения данного положения необходимо носить ортодонтическое устройство, которое бы гарантировало результативность лечения и уменьшение симптомов ВНЧС. На фазе ортодонтического лечения данное устройство предполагалось носить в течение не менее 3 месяцев (не менее 22 часов в день) для того, чтобы убедиться в его эффективности перед необратимым изменением зубов.

В это время пациентка должна была пройти обследование, направленное на определение методов устранения симптомов, формирования правильного прикуса, улучшения симметрии лица, достижения эстетики и приемлемой фонетики. При отсутствии улучшений на ортодонтической фазе, мы бы в первую очередь проверили, насколько точно пациентка соблюдает наши инструкции. В случае, если бы женщина пренебрегала ношением устройства, или если бы лечение пришлось продлить свыше 3 месяцев (ввиду противоречивых симптомов или нестабильного прикуса), мы планировали использовать несъемное ортодонтическое приспособление с такими же параметрами, как и у съемного устройства.

Цель любого клинициста заключается в том, чтобы найти положение, которое бы обеспечило снятие или облегчение симптомов. Одновременно должна улучшатся эстетика лица и зубов. Несмотря на то, что существует несколько способов определения физиологического положения челюсти, в данном случае я объективно измерил активность мышц с помощью электромиографии (Myotronics-Noromed; Кент, Вашингтон). Это позволило мне определить правильное положение нижней челюсти в покое, а также траекторию движения открывания и закрывания рта. На стадии ортодонтического лечения, длительность которого может составлять от нескольких месяцев до года, пациентка должна была несколько раз посетить клинику для проверки прикуса и оценки симптомов. После того, как прикус перестанет причинять неудобства, эстетика лица улучшится и будет достигнута физиологическая активность мышц, начинается стадия реставрации.

Обсуждение плана лечения.

В данном случае, прежде всего, необходимо было определить, насколько требовалось увеличить прикус пациентки. За этим следовало обязательное тестирование и оценка; и, что наиболее важно, заданные параметры необходимо было сохранять на протяжении всего лечения. Терапевтические стадии выглядят следующим образом: ортодонтия, препарирование, временная установка реставраций и цементирование.

Определение прикуса.

Для оценки обычного положения прикуса пациентки, нам необходимо записать и оценить показатели ЕМГ нескольких групп мышц (K7, Myotronics-Noromed). Измерялись следующие группы мышц: передние и задние височные мышцы, жевательные мышцы и передние двубрюшные мышцы. К данным группам мышц прикрепили электроды. Сделали электромиографические записи. Высокие показатели ЭМГ указывали на мышечную гипертонию и нестабильность. Цель заключалась в определении положения прикуса, при котором мышцы, обеспечивающие контроль положения челюсти, находились бы в расслабленном состоянии, т.е. имели бы идеальную длину в покое.

Для определения оптимального прикуса провели ряд диагностических тестов, в том числе электросонографию для записи и анализа звуков в суставах, электромиографию для записи и анализа активности мышц, а также компьютерное сканирование нижней челюсти для определения и анализа движений челюсти. Установили, что для пациентки была характерна гиперактивность мышц в состоянии покоя, а также вертикальный прикус (Фото 4). Для расслабления мышц, находящихся в состоянии хронического спазма, применили технику ультра-низкочастотной чрезкожной электронейростимуляции (ЧЭНС). Для этого использовался миомонитор (Myotronics). Миомонитор стимулирует черепные нервы V, VII и XI, тем самым обеспечивая снижение гипертонии, восстановление нормального кровотока и вымывание токсических веществ, например, молочной кислоты. Благодаря этому мышцы временно возвращаются в нормальное состояние покоя (Фото 5) и «депрограмируются». Путем оценки их состояния до и после расслабления, мы получили точные и объективные сравнительные данные. Подробности всех тестов, проведенных в ходе трехчасового диагностического приема, не являются темой данной статьи.

Положение предельного расслабления мышц было зафиксировано с помощью материала для регистрации прикуса на основе поливинилсилоксана (Regisil, Dentsply Caulk; Милфорд, Делавэр). Затем сделали слепки (Aquasil Ultra, Ivoclar Vivadent; Амхерст, Нью-Йорк). Все полученные материалы были направлены в лабораторию для изготовления съемного нижнечелюстного ортопедического устройства. После установки приспособления я объяснил пациентке, что его следует носить не менее 22 часов в день. Каждый последующий визит предусматривал 45 минут ЧЭНС, после чего производилась выверение окклюзии ортодонтического приспособления. Пациентку наблюдали с интервалом в 1, 2, 3, 4 и 6 недель. Женщина хорошо перенесла ортодонтическое лечение, благодаря приспособлению она испытала облегчение; таким образом, проблем с соблюдением врачебных инструкций не было.

После подтверждения стабильности прикуса и уменьшения симптомов, вновь сделали ЕМГ. Это позволило убедиться в отсутствии гипертонии мышц в новом положении. В данном случае показатели ЕМГ были хорошими. У пациентки стала реже болеть голова, уменьшились проявления других симптомов. Таким образом, я был уверен в правильности способа коррекции прикуса с высотой 4 мм. Следующей стадией было ортопедическое лечение.

Коррекция прикуса (лабораторная фаза).

В случае данной пациентки было приложено множество усилий для определения правильного физиологического положения. Не менее внимательно отнеслись к сохранению данного положения в ходе лечения. До начала препарирования сделали новые слепки, которые вместе с подогнанным ортопедическим приспособлением направили в лабораторию для изготовления моделей. Кроме того, для проверки правильности моделей провели три измерения, в ходе которых использовалась цифровая линейка Boley. Измерения проводились в областях, где наиболее апикальные участки поверхности зуба пересекались с десной между зубами 8 и 25, 14 и 19, 3 и 30 (Фото 6 и 7). В данной ситуации стоматолог и лабораторный техник должны были производить измерения в идентичных трех точках на протяжении всего курса лечения, чтобы гарантировать сохранение новой высоты прикуса (Фото 8 и 9).

После отливки моделей с установленным ортодонтическим приспособлением и проведения трех измерений, изготовили прикусной шаблон (Sil-Tech, Ivoclar Vivadent), который предполагалось использовать во время препарирования для поддержания высоты прикуса. Затем приспособление возвратили пациентке, чтобы она могла продолжить его ношение. Сотрудникам лаборатории были предоставлены подробные инструкции относительно дизайна улыбки, в том числе ширины и высоты передних зубов, их формы и пропорций.

Ввиду малой длины передних зубов верхней челюсти пациентки, было решено, что для поддержки реставраций требуется удлинение коронковой части зуба. Таким образом, сведения о предполагаемом количестве твердых и мягких тканей, которые требовалось удалить, были переданы в лабораторию для компенсации изменений в показателях измерений для данной области. Располагая такого рода информацией, зубные техники изготовили восковые модели 28 зубов в новом положении с учетом сокращения мягких и твердых тканей во фронтальном отделе челюсти; затем снова провели три измерения (Фото 10). На основании восковой модели из мастики Sil-Tech был изготовлен временный шаблон. Для его коррекции применили легкий материал (Aquasil XLV, Dentsply Caulk). Шаблон предполагалось использовать для изготовления 28 временных реставраций после препарирования зуба с той же высотой прикуса и окклюзией, что и у ортодонтического приспособления.

Коррекция прикуса (стадия препарирования).

До начала препарирования я убедился в наличии всех необходимых материалов, предоставляемых лабораторией. Прежде всего, я проверил, сохранены ли три параметра, переданных мной зубным техникам. Для этого я измерил зубы в тех же трех точках. Я остался доволен дизайном улыбки и прикуса. Так как прием должен был быть длительным, клиническая бригада обсудила процедуры в ходе совместного совещания.

После того, как пациентка оказалась в кресле, я примерил прикусной шаблон, изготовленный на основании восковых моделей непрепарированных зубов. Для этого шаблон был помещен в ротовую полость, после чего пациентку попросили прикусить. Я вновь провел измерения в тех же трех точках, убедившись в их соответствии показателям, которые были получены при наличии ортодонтического устройства (Фото 11). Я был уверен в правильности всех данных. Таким образом, пришло время приступить к препарированию зубов.

Первым этапом после анестезии было удлинение мягких и твердых тканей коронки во фронтальном отделе верхней челюсти. Данная процедура была направлена на коррекцию длины коротких клинических коронок. Для этого я использовал лазер для твердых/мягких тканей Er:Cr:YSGG (Waterlase, Biolase Technologies; Ирвин, Калифорния). Одновременно была выполнена френэктомия между центральными резцами верхней челюсти. За счет использования лазера был достигнут прогнозируемый результат, а также сформирована чистая рабочая область. Я удалил 1,2 мм тканей, тем самым изменив положение самой высокой точки измерений. На данной стадии мне пришлось скорректировать мой показатель верификации только для данной области (Фото 12).

Было важно не терять контроль прикуса в ходе препарирования. Для сохранения высоты прикуса, я скорректировал прикусной шаблон, предоставленный лабораторией, так как квадранты препарировались по одному. Начиная с правого квадранта верхней челюсти, я препарировал зубы 3-8. Зуб 2 не препарировался для обеспечения повышенной стабильности при коррекции прикусного шаблона. Для регистрации прикуса пациентку привели в сидячее положение, после чего на прикусной шаблон поместили небольшое количество быстросхватывающегося материала для регистрации прикуса (Regisil Rigid), избегая его «передозировки», а также следя за тем, чтобы подгонялись только препарированные зубы. Шаблон поместили в полость рта, после чего пациентка его прикусила. Во время нахождения шаблона в полости рта, вновь были произведены измерения в тех же трех точках, учитывая, что во фронтальном отделе будет новый показатель. При расхождении данных было необходимо повторить коррекцию, так как пациентка могла неправильно прикусывать или положение штифта на зубах могло быть неправильным.

После того, как была проверена правильность измерений, шаблон удалили, срезали и отложили для использования на следующем квадранте. Аналогичную процедуру повторили для левого квадранта верхней челюсти, препарировав зубы 9-14 и оставив зуб 15. Затем квадрант аналогичным образом скорректировали. После проверки показателей измерений, я препарировал зубы 2 и 15 (Фото 13). Процедуру повторили для правого и левого квадрантов нижней челюсти. Выполнили окончательную проверку измерений. Прикусной шаблон вместе с окончательными слепками был направлен в лабораторию. Для изготовления слепков использовался поливинилсилоксановый высоковязкий материал, а также водный материал экстранизкой вязкости (Aquasil Ultra-heavy и XLV). Также проверили симметричность прикуса, что показало техникам правильную плоскость прикуса и среднюю линию. В лабораторию были также направлены снимки препарированных зубов, отображающие измерения с установленным окончательным прикусным шаблоном и симметричным прикусом.

Временная установка реставраций.

При использовании временных шаблонов, изготовленных на основании восковых моделей (Luxatemp оттенок B1, Zenith/DMG; Инглвуд, Нью-Джерси) были созданы временные реставрации, которыми затем покрыли препарированные зубы верхней челюсти. По прошествии трех минут шаблон удалили вместе с небольшим количеством тканей. Аналогичную процедуру повторили для нижних зубов. После установки временных реставраций вновь проверили показатели всех трех измерений; на данном этапе мы оценивали эстетику и окклюзию. Для обеспечения здорового состояния десневых тканей на фазе провизионализации продолжительностью 4 недели, пациентке выдали ультразвуковую зубную щетку (Sonucare, Philips Healthcare; Андовер, Массачусетс), а также предоставили инструкции по массажу тканей с помощью резиновых наконечников. Повторный визит был назначен на следующий день для проверки правильности прикуса. И мы, и пациентка были довольны дизайном улыбки.

Взаимодействие с лабораторией.

Важную роль для успешного исхода в каждом конкретном случае играет сотрудничество с зуботехнической лабораторией. В ситуации нашей пациентки было важно предоставить как можно больше информации о высоте прикуса пациентки, а также об эстетике. В лабораторию были направлены снимки с тремя измерениями и окончательным прикусным шаблоном, а также временные реставрации. Кроме того, были предоставлены увеличенные фронтальный и латеральный вид препарированных зубов, и снимки, показывающие их оттенок (Vita A3, Vident; Бреа, Калифорния). После получения лабораторией информации о пациентке, первым этапом являлась проверка показателей измерений после изготовления восковых моделей препарированных зубов. Этого достигли за счет использования подогнанного прикусного шаблона и проверки точности высоты прикуса в тех же трех точках.

Для дизайна улыбки мы решили создать «мягкий» вид с квадратными овальными центральными резцами и немного закругленными боковыми резцами и клыками, при этом боковые резцы были на 0,5 мм короче центральных резцов. Требуемая ширина центральных резцов составляла 8,25 мм и длина - 10,75 мм. Длина боковых резцов равнялась 10,25 мм. При этом мы придерживались правил золотых пропорций и принципов дизайна улыбки, благодаря чему пациентка получила мягкую и эстетически привлекательную улыбку. Окончательным оттенком для тела реставрации стал OM2 c переходом к OM3 в пришеечной области (Vita 3D Master shade guide). При этом у клыков переход в пришеечной части шел от OM2 к 1M1. Мы выбрали подлинную прессованную керамику (Jensen Industries; Норт Хейвен, Коннектикут) для всех передних зубов и премоляров, при использовании OP1 + отливка методом обрыва с добавлением интенсивных непрозрачных модификаторов для увеличения витальности и естественности зубов (Фото 14). Все моляры были восстановлены с помощью прессованной керамики Noritake CZR (Zahn Dental, henry Schein; Мелвилль, Нью-Йорк) над циркониевыми колпачками. Для реставрации имплантата на месте 5 зуба использовали индивидуальный абатмент с керамикой Creation (Jensen Industries). До изготовления реставраций были созданы восковые модели при использовании прикусного шаблона. Все показатели измерений были проверены лабораторией (Фото 15-18).

Цементирование.

После получения лабораторных материалов, я проверил правильность границ и контактов реставраций на моделях, а также соблюдение принципов дизайна улыбки. После изготовления восковых моделей реставраций, провели измерения в трех точках, чтобы удостовериться в сохранении высоты прикуса. После введения анестезии временные реставрации удалили. Препарированные зубы очистили пемзой, после чего использовали перекись водорода и хлоргесидин (Consepsis, Ultradent; Южный Джордан, Юта). Каждая реставрация примерялась при использовании воды с индивидуальной оценкой. Изучили контакты и границы, а также дизайн улыбки в целом.

После того, как мы были удовлетворены внешним видом реставраций, их очистили 37-процентной фосфорной кислотой, промыли, осушили и отложили в сторону. Сначала цементировали моляры при использовании Multilink (Ivoclar Vivadent), самопротравливающегося универсального композитного цемента, при этом внутренняя часть реставраций покрывалась металлоциркониевым праймером (Ivoclar Vivadent). Затем все зубы верхней челюсти за исключением 5 были протравлены 37-процентной фосфорной кислотой и промыты. Нанесли смачивающий агент (Super Seal, Phoenix Dental; Фентон, Мичиган). Затем на зубы нанесли бонд (Excite, Ivoclar Vivadent) в соответствии с инструкциями производителя и фотополимеризовали. Реставрации, которые ранее протравливались плавиковой кислотой, были покрыты силановым праймером (Kerr; Орандж, Калифорния). В качестве композита для цементирования использовали Variolink Veneer +2 (ivoclar Vivadent). Все реставрации были установлены одновременно и отверждены. Излишки материала удалили, после чего выполнили окончательную фотополимеризацию. Зуб 5 цементировали цементом для имплантатов (premier dental; Плимут Митинг, PA). Аналогичная техника была использована для нижних зубов. После цементирования всех зубов вновь проверили показания всех трех измерений, чтобы убедиться в сохранении высоты прикуса (Фото 19). Пациентка несколько раз повторно посетила клинику для проверки стабильности прикуса и отсутствия симптомов.

Заключение и обсуждение.

Случай данной пациентки включал множество аспектов, с которыми мы сталкиваемся в повседневной практике. Тем не менее, всего несколько лет назад я бы не знал, каким образом производить лечение. Возможно, я просто сделал бы для нее устройство для лечения бруксизма, «залатав» треснувшие реставрации и попытавшись улучшить ее улыбку путем реставрации передних зубов прямыми композитами. Такого рода реставрации были бы подвержены многократным разрушениям, чтобы бы весьма неприятно и для меня, и для пациентки.

Главная проблема заключалась в том, что у данной пациентки изначально наблюдалась сильное нарушение окклюзии и дисфункция черепно-нижнечелюстной системы. Аналогичная ситуация может быть у многих наших пациентов, при этом правильная диагностика и планирование лечения требует значительных усилий. Я не препарировал все 28 зубов за один визит, отложив процедуру на несколько недель. Вместо этого, я провел ряд диагностических тестов, в результате чего были получены объективные данные, которые можно было использовать при планировании лечения. Только после выверения высоты прикуса пациентки в течение нескольких месяцев, я приступил к инструментальной обработке зубов. Тем не менее, начиная процедуру, я был совершенно уверен в правильности своих действий, так как я знал, чего хочу достичь (Фото 20 и 21).

Общеизвестно, что существует множество техник или методов достижения физиологического прикуса. Рассмотрение указанных методов не является темой данной статьи – независимо от того, центральное ли это соотношение челюстей, центрическая окклюзия или нейромускулярная проблема. Тем не менее, мы как ответственные клиницисты должны изучать различные методы лечения, представленные в нашей профессии, прежде чем примем решение, которое бы позволило бы достичь наших целей. Независимо от того, какие методы вы используете в вашей практике, самым важным аспектом является оптимальное удовлетворение интересов пациента. Прежде чем перейти к изготовлению окончательных реставраций, необходимо сформировать удобный, стабильный прикус на основе проверенных объективных данных (Фото 22-29).

Фото 1: Снимок до операции, на котором видна асимметрия лица и малая длина зубов.

Фото 2 и 3: Снимки до операции, на которых показан сильный износ зубных рядов.

Фото 4: показатели ЕМГ свидетельствуют о гиперактивности мышц.

Фото 5: показатели ЕМГ в состоянии покоя после использования ЧЭСН в течение 45 минут.

Фото 6 и 7: данные трех точек (показаны две) для содействия в коррекции прикуса.

Фото 8 и 9: проверка измерений в тех же трех точках (показаны две) с гипсовым слепком.

Фото 10: проверка измерений на восковой модели.

Фото 11: проверка прикуса до начала препарирования с установленным прикусным шаблоном.

Фото 12: изменения в показателях измерений после удлинения коронки с помощью лазера для твердых тканей.

Фото 13: дуга верхней челюсти после препарирования и коррекции. В ходе одного визита препарировался один квадрант.

Фото 14: характеристика естественных реставраций.

Фото 15.

Фото 16.

Фото 17.

Фото 18.

Фото 19.

Фото 15-19: последовательная проверка прикуса от момента изготовления восковой модели до окончательной установки реставраций.

Фото 20 и 21: Обратите внимание на изменение симметрии лица после увеличения высоты прикуса.

Фото 22.

Фото 23.

Фото 24.

Фото 25.

Фото 26.

Фото 27.

Фото 22-29: Обратите внимание на улучшение эстетики после восстановления зубных дуг.

Фото 28.

Фото 29.

Источник: Стоматология.бай

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ