Текущее состояние проблемы профилактики кариеса
За последние 50 лет достигнуты значительные успехи в борьбе с кариесом. Несмотря на это кариес все еще поражает более чем 90 % населения США.
    Многоуровневое применение препаратов фтора позволило снизить частоту и тяжесть кариеса. Однако прирост кариеса для среднестатического подростка в США продолжает сохраняться на уровне одной кариозной полости в год.


Перевод с английского: Суркин Александр, октябрь 2002, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

    Результаты национального стоматологического обследования показывают, что в возрастных группах 18-19 лет и 41-44 года каждый год появляется по новой кариозной полости.
    Исследования, проведенные а штате Айова выявили, что в популяции людей старше 65 лет прирост кариеса составляет 0,8 коронковых и 0,5 корневых поверхностей в год.
    Среди населения кариес распространяется неоднородно. Примерно 75-80 % кариозных поражений приходится на 20-25 % популяции. Многие из представителей этой группы социально и экономически незащищены и не могут позволить себе стоматологическое лечение.
    Спровоцировать развитие кариеса может медикаментозная терапия, нарушающая саливацию. Профилактика кариеса в таких случаях требует применения современных методов лечения, направленных на причину заболевания.

Развитие кариеса
    Выбор оптимальных методов борьбы с кариесом требует понимания процесса развития кариеса применительно к конкретному пациенту.
    Процессы деминерализации и реминерализации могут рассматриваться как некое состояние равновесия (рис. 1).

    При попадании пищи в полость рта, кариесогенная микрофлора расщепляет углеводы с высвобождением органических кислот, которые накапливаются в зубной бляшке и приводят к деминерализации эмали и развитию кариеса. Поэтому, как только в полость рта попадает пища, содержащая углеводы, происходит деминерализация эмали разной степени. В то же время защитные свойства слюны (буферные системы, антибактериальные вещества, кальций, фосфаты) нейтрализуют кислоту и восстанавливают поврежденную эмаль.
    Продолжительность кислотного воздействия и степень деминерализации зависит от множества факторов. Чем больше число кариесогенных микроорганизмов в зубной бляшке (Streptococcus mutans), тем интенсивнее кислотообразование за единицу времени; чем дольше пища остается во рту, тем больше выделяется кислоты; чем “старше” зубная бляшка (в ямках, фиссурах, межзубных промежутках), тем интенсивнее кислотообразование за единицу времени. При уменьшении слюноотделения или при плохом “качестве” слюны, время кислотного воздействия удлиняется, и поражение эмали становиться выраженнее.
    В течение десятков лет реминерализующее действие слюны считалось недоказанным. Исследования Backer-Dirks¹ выявили этот процесс. Под наблюдением находилась группа детей, у которых пломбировались все кариозные полости, затем регистрировались начальные кариозные поражения – белые кариозные пятна, которые отслеживались в течение 7 лет. Через 7 лет Backer-Dirks сообщил, что 9 из 72 поражений (13 %) перешли в кариозные полости, 25 поражений (36 %) не изменились, 37 из 72 поражений (51 %) реминерализировались и больше клинически не определялись.
    Однако почти 20 лет прошло до момента, пока ученые не смогли убедительно доказать возможность реминерализации начальных форм кариеса.

Стратегии профилактики кариеса
    Любые процедуры, останавливающие деминерализацию, или приводящие к реминерализации, следует рассматривать как меры профилактики кариеса.
    Существует 4 направления, по которым возможна профилактика кариеса: гигиена полости рта, сбалансированная диета, герметизация фиссур, применение препаратов фтора. Качественная гигиена полости рта и сбалансированная диета снижают вероятность деминерализации. Герметизация фиссур полностью исключает деминерализацию. Препараты фтора ослабляют деминерализацию и усиливают реминерализацию.

Гигиена полости рта
    Около ста лет известно, что правильная гигиена полости рта помогает избежать кариеса. Задолго до выяснения роли зубной бляшки, стоматологи установили, что “чистый зуб” не поражается кариесом. Тщательная гигиена полости предотвращает образование кислот и разрушение эмали. Однако сравнительно небольшое число пациентов способно к ежедневной, скрупулезной чистке зубов. При этом достаточно трудно удалить зубную бляшку на апроксимальных поверхностях, самые тонкие ворсинки щетины зубной щетки слишком велики, чтобы достать до дна эмалевых ямок и фиссур, поэтому трудно достигнуть необходимого уровня очистки этих областей о зубного налета. Тем не менее, ежедневная гигиена полости рта абсолютно необходима.

Диета
    Здоровье зубов связано с количеством и видом потребляемых углеводов, особенно сахарозы. Вне зависимости от типа углеводов, их расщепление и образование кислоты начинается сразу же после попадания пищи в полость рта. Однако количество углеводов в пище имеет меньшее значение чем вид, форма пищи.
    Исследования показывают, что кариесогенность пищи напрямую связана с ее физической формой и способностью задерживаться в полости рта. Некоторые “вязко-липкие” продукты (ирис, карамель, хлеб), более кариесогенны, чем те, которые быстрее покидают полость рта (напитки).
    Наиболее важным фактором является число приемов пищи в день. Каждый прием пищи, содержащей углеводы, приводит к мгновенному образованию кислоты в зубном налете и деминерализации эмали. После этого требуется некоторое время, чтобы слюна нейтрализовала кислоту и восстановила поврежденную эмаль. Исследования pH зубного налета показывают, что чем дольше пища остается во рту, тем дольше период выделения кислоты. Чем дольше выделение кислоты, тем выраженнее деминерализация.
    Объем выделения кислоты зависит от возраста зубной бляшки. Зрелая зубная бляшка, существующая более 24 часов, производит намного больше кислоты при расщеплении углеводов, чем “незрелая”. Park с коллегами² выяснил, что однократное нанесение сахарозы на зрелую зубную бляшку приводит к деминерализации эмали на восстановление которой слюне требуется более 4 часов. При нанесении сахарозы на зубную бляшку, существующую 12 часов, происходит значительно меньшая деминерализация эмали, причем на реминерализацию требуется около 10 минут.

Герметизация фиссур
    Герметики способны противостоять развитию фиссурного кариеса и останавливать его начальные стадии, которые имелись до герметизации. Однако, несмотря на это, герметизация фиссур недостаточно широко используется.
    Герметики должны применяться у всех пациентов, восприимчивых к кариесу. Основная “точка приложения” герметиков – глубокие окклюзионные фиссуры. Детям особенно показана герметизация фиссур, поскольку они наиболее подвержены фиссурному кариесу из-за недостаточно зрелой эмали прорезавшихся зубов, частого потребления кариесогенной пищи и неудовлетворительной гигиены полости рта.
    Эффект применения герметиков зависит от методики их применения. Существуют три правила нанесения герметиков.

1. Зуб должен быть изолирован от слюны, а эмаль очищена с помощью щетки и профилактической пасты или с помощью воздушно-абразивного аппарата.
2. Эмаль должна быть тщательно протравлена, после высушивания должен оставаться бело-матовый оттенок.
3. Герметик должен полностью заполнять все фиссуры.

    Соблюдение этих правил приводит к функционированию герметика в течение нескольких лет и полной защите от фиссурного кариеса.

Прменение фторидов
    Многоуровневое применение фторидов составляет основу программ профилактики кариеса. Фтор усиливает реминерализацию деминерализованных областей и повышает резистенцию эмали к воздействию кислот.
    К моменту, когда кариес может быть обнаружен обычными диагностическими методами и рентгенограммами, он уже захватывает от 1/3 до 1/2 толщины эмали. Такое повреждение обычно выглядит как белое кариозное пятно с сохраненным тонким поверхностным слоем и подлежащей деминерализованной эмалью. Независимо от размеров очага поражения, есть возможность реминерализации эмали, усиливаемой наличием фторидов.
    Параллельно могут использоваться 3 способа применения фторидов: коммунальное фторирование питьевой воды, профессиональное применение препаратов фтора в стоматологических кабинетах, индивидуальное использование фтор-содержащих средств гигиены полости рта. У пациентов с высоким риском развития кариеса дополнительно могут применяться зубные эликсиры, гели, содержащие фториды.

Фторирование воды
    В понятие коммунального фторирования воды входит как фторирование питьевой воды, так и производство пищи и напитков на основе фторированной воды, поставляемых в районы с пониженным содержанием фтора в воде. Эта важнейшая для общественного здоровья мера значительно снижает интенсивность кариеса во всех группах популяции вне зависимости от возраста или других причин, например, социально-экономического статуса. При этом происходит увеличение концентрации фтора в слюне и усиление реминерализации декальцифицированной эмали, а также повышение устойчивости эмали к деминерализации. Это объясняет эффект данной меры как у детей, так и у взрослых.

Дополнительные источники фтора
    При невозможности коммунального фторирования воды применяются дополнительные препараты фтора для профилактики кариеса у детей. При правильном использовании эти препараты, так же эффективны, как и фторирование воды, однако существуют определенные трудности их применения.
    Перед назначением фторсодержащих препаратов необходимо убедиться, что ребенку уже не назначены подобные препараты, также абсолютно необходимо выяснить содержание фтора в питьевой воде (табл. 1). Из-за трудностей контроля приема, детские стоматологи назначают препараты на 3 месяца.

Таблица расчета дозировок препаратов фтора в зависимости от содержания фтора в воде
	Содержание фтора в воде (ppm)
Возраст	< 0,3	0,3 – 0,6	> 0,6
6 мес. – 3 года	0,25 мг	0	0
3-6 лет		0,25 мг	0
6-16 лет	1 мг	0,5 мг	0

 

Местные аппликации препаратов фтора
    Аппликации препаратов фтора в стоматологических кабинетах эффективны для всех пациентов с активным кариесом, а также для детей с недавно прорезавшимися зубами. По литературным данным³, профессиональное местное применение препаратов фтора приводит к снижению интенсивности кариеса на 30-35%.
    Недавно прорезавшиеся зубы детей имеют “незрелую”, недостаточно минерализованную эмаль. Наиболее подвержены кариесу зубы в первые 2 года после прорезывания, пока идет процесс “созревания” эмали, насыщения ее кальцием слюны.
    Ранние исследования эффективности профессионального местного применения фторидов часто включали оценку зубов, присутствовавших во рту до начала исследования, а также оценку зубов, прорезавшихся во время исследования. Данные исследований (табл. № 2) свидетельствуют, что основное влияние метода оказывалось на недавно прорезавшиеся зубы. Таким образом, доказана необходимость местного применения фторидов детям с недавно прорезавшимися зубами вне зависимости от наблюдаемой у них интенсивности кариеса.

		Снижение интенсивности кариеса (%)
Исследователь	Активное вещество	Старые зубы	Прорезавшиеся зубы
Averill (1967)4	NaF	22,9	37,1
Horovitz (1969)5	SnF2	20,7	61,3
Muhler (1960)6	SnF2	44,2	84,0
Szwejda (1972)7	SnF2	20,4	44,4
	APF	22,5	63,0

    Только три фтористых системы для местного применения одобрены комиссией по лекарственным препаратам и пищевым продуктам (FDA) и приняты Американской стоматологической ассоциацией (ADA) для профессионального использования: 2% натрия фторид, 8% фторид олова, 1,23 % acidulated phosphate fluoride. Несмотря на то, что на рынке предсталены другие фторсодержащие системы с различными концентрациями фтора, они не были клинически проверены или оценены FDA или ADA. Так называемые “минутные гели” не имеют достаточных отзывов по их эффективности и не одобрены для местного применения. Эти продукты не содержат каких-либо добавок, усиливающих их активность, и по своей сути идентичны по составу традиционным фтористым гелям.
    Около 50 % фтора поглощается эмалью в первую минуту после нанесения геля. Однако необходима аппликация в течение 4 минут для достижения клинически значимого результата.
    Частота аппликаций зависит от интенсивности кариеса. В ранних исследованиях проводили однократные аппликации 1 раз в 6-12 месяцев, что совпадало с профилактическими осмотрами. Однако эти исследования показали, что однократные аппликации недостаточно эффективны и для достижения максимального эффекта необходим курс аппликаций. В настоящее время принято проводить 3-4 нанесения фторсодержащего препарата в течение 4-6 недель с интервалом в 6-12 месяцев.
    В 1998-2000 гг. в США появились фторсодержащие лаки для детей дошкольного возраста. Фторсодержащие лаки хорошо апробированы в клинических исследованиях, преимущественно в Европе. При исследованиях выяснилось, что наибольшим эффектом, сопоставимым с эффектом фторсодержащих гелей, обладают лаки, содержащие натрий фторид. Продукты, содержащие силан-фторид, обладают меньшим эффектом.
    Фторсодержащие лаки рекомендованы для маленьких детей из-за простоты нанесения и необходимости его небольшого количества. При работе с лаками снижается вероятность проглатывания препарата. Перед нанесением лака достаточно обычной чистки зубов щеткой. Фтористые лаки окрашивают зубы в желтоватый цвет, однако изменение цвета проходит через 24-48 часов по мере смывания лака.

Средства гигиены полости рта, содержащие фтор
    Ежедневное применение фторсодержащих средств гигиены полости рта является очень важной частью всех кариеспрофилактических программ и должно настойчиво пропагандироваться стоматологами. В настоящее время при рекламе средств гигиены полости рта, содержащих фтор, FDA требует публиковать экспериментальные сведения по эффективности. Большинство известных марок гигиенических средств проверены клинически. Результаты исследований показывают, что ежедневное применение фторсодержащих средств гигиены полости рта приводит к снижению прироста кариеса на 30-40 %
    При выборе средств гигиены рта пациентам необходимо учитывать, что FDA/ADA одобрены следующие фторсодержащие вещества: 0,243 % натрия фторид, 0,76 % натрия монофторофосфат, 0,45 % олова фторид. Успех профилактики кариеса напрямую связан от частоты применения средств гигиены рта.
    В таблице 3 представлены результаты чистки зубов с помощью пасты, содержащей фтор с плацебо-контролем. По снижению интенсивности кариеса установлено, что чистка зубов трижды в день более чем в два раза эффективнее, чем чистка один раз в день.
    Фторсодержащие эликсиры и гели тоже эффективны в некоторых ситуациях. Элексиры для ежедневного использования содержат 0,05 % натрия фторид. Одобренные FDA/ADA фтористые гели содержат или 0,4 % олова фторид или 1,1 % натрия фторид.
    Средства, содержащие фторид натрия, достоверно снижают прирост кариеса по данным клинических исследований. Ожидание снижения прироста кариеса при использования фторида олова, основано на результатах многочисленных исследований по кариеспрофилактическому действию зубных паст, содержащих фторид олова (так как процентное содержание фторида олова в зубных пастах и гелях одинаково, то не проводились отдельные исследования).
    Однако, использование этих фтористых систем следует расценивать как дополнительные методы профилактики в более кариес-активных ситуациях, когда стандартные меры могут быть недостаточными.
    Для примера, фтористые гели особенно эффективны для пациентов с опухолями головы и шеи, тогда как эликсиры применимы для пациентов, получающих, ортодонтическое лечение.

Итоги
    Профилактика кариеса осуществима почти у всех пациентов путем применения комплекса мер, включающих контроль гигиены полости рта, контроль диеты, герметизацию фиссур, многоуровневое применение фторидов. Все пациенты по-своему уникальны, и понимание процесса возникновения кариеса, а также средств профилактики, позволяют стоматологу дать необходимые рекомендации каждому пациенту.

Список литературы
1. Backer-Dirks O: Posteruptive changes in dental enamel. J Dent Res 45:503-511, 1966
2. Park KK, Stookey GK: Studies of enamel demineralization by plaque and remineralization by saliva. J Dent Res 61:181, 1982
3. Stookey GK: Guidelines for fluoride therapy. Pediatr Dent 20 (special issue):27, 1998
4. Averill HM, Averill JE, Ritz AG: A 2-year comprison of three topical fluoride agents. J Am Dent Assoc 74:996-1001, 1967
5. Horowitz HS, Heifetz SB: Evaluation of topical applications of stannous fluoride to teeth of children born and reared in a fluoridated community: final report. J Dent Child 36:355-361,1969
6. Muhler JC: The anticariogenic effectiveness of a single application of stannous fluoride in children residing in an optimal communal fluoride area. II. Results at the end of 30 months. J Am Dent Assoc 61:431-438, 1960
7. Szwejda LF: Fluorides in community programs: a study of four years of various fluorides applied topically to the teeth of children in fluoridated communities. J Public Health Dent 32:25-33, 1972
8. Jordan WA, Peterson JK: Caries-inhibiting value of a dentifrice containing stannous fluoride. Final report of a two-year study. J Am Dent Assoc 53:42-44, 1959
9. Horowitz HS, Law FE, Thompson MB, et al: Evaluatin of a stannous fluoride dentifrice for use in dental public helth programs. I. Basic findings. J Am Dent Assoc 72:403-422, 1966
10. Peffley GE, Muhler JC,: The effect of a commercially aviable stannous fluoride dentifrice under controlled brushing habits on dental caries incidence in children: preliminary report. J Dent res 39:871-875, 1960
11. Bixler D, Muhler JC: Experimental clinical human caries test design and interpretation. J Am Dent Assoc 65:482-490, 1962

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ


Источник: http://www.dfa.ru

Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, чтобы иметь возможность оставлять комментарии

JComments