Внутрикостная анестезия возвращается
Более 100 лет назад на фоне повального увлечения мощной кокаиновой анестезией в дентистрии возникла необходимость ее усилить из-за отсутствия анестезии в некоторых случаях. Это чаще всего касалось нижних моляров и премоляров. Норвежский дантист Otte в 1891 году с помощью бора перфорировал кортикальную пластинку, и через отверстие в кости вводил раствор кокаина. Наш опыт использования спонгиозных анестезий: внутрикостной, интрасептальной и интралигаментарной (АЖПетрикас 1982), показал высокую эффективность этих технологий, как и нередко техническое несовершенство каждой, сдерживающее ее массовое применение.

Авторы: А.Ж.Петрикас - профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ТГМА
Л.А.Якупова - аспирант кафедры терапевтической стоматологии ТГМА
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
К.В.Ермилова,
В.Т.Лубашевский

Источник: Тверская Государственная Медицинская Академия

Нами был установлен факт внутривенного характера внутрикостной (спонгиозной) дентальной инъекции и инфильтрационно-сосудистого распределения вводимого вещества (рис. 1,2).

Рис. 1. Произведена интрасептальная инъекция 0,2 мл ртути в межзубную перегородку между нижними 5 и 6 на трупе юноши 15 лет. Заполнились ячейки костного вещества и сосудистые каналы, в частности сосуды мандибулярного канала. Капельки ртути прослеживаются и в пульпарной камере первого нижнего моляра. Интересно, что дистальный корень в отличие от мезиального и корня второго премоляра не окружен ртутью. (А.Ж.Петрикас,1982)

Рис.2. Инъецируемая внутрикостно в области нижних премоляров жидкость в объеме 0,5 мл заполнила магистральные нервы, относящиеся к мандибулярному каналу. (А.Ж.Петрикас,1982)

Существенно, что анестетик вблизи обезболиваемого зуба проникает по сосудам непосредственно в пульпу (рис 3).

Рис. 3. Гистологический срез пульпы второго премоляра после спонгиозной дентальной инъекции туши в область межзубной перегородки у этого зуба. Тушь наполнила сосуды пульпы зуба. Окраска гемотоксилин-эозин. Об.10, Ок.6. (А.Ж.Петрикас,1982)

Интерес к спонгиозным инъекциям в стоматологии никогда не проходил. В начале ХХ века интерес к ним был частично погашен появлением слабого анестетика новокаина и успехами проводниковых анестезий на этом фоне. В конце ХХ века фирма Stabident заинтриговала общественность своей техникой внутрикостной анестезии, как альтернативой, а точнее "палочкой-выручалочкой" при недостаточной мандибулярной анестезии. Появилось несколько публикаций, посвященных стабидент-внутрикостной анестезии и ее вариантам, в частности, так называемой Х-тип технике [Malamed, Turner]. Отрицательным моментом этого вида обезболивания является частое упоминание о сердцебиениях у исследуемых субъектах. Так, Turner с соав. (2002) после 82 внутрикостных инъекций 1,2 мл лидокаина с адреналином 1:100000 наблюдал в 89% случаев реакции в виде сердцебиения.

Целью настоящего исследования явилось представление материала по внутрикостной анестезии на основе стабидент техники с учетом нашего опыта спонгиозного обезболивания.

Материал и метод. Stabident-техника (рис.4) была применена у 27 пациентов при лечении пульпита и кариеса с применением артикаина c адреналином 1:100000 (Ultracane D-S forte).

Рис. 4. Stabident-техника проведения внутрикостной анестезии зубов [5 ].

Нам не известны исследования по внутрикостному применению высококонцентрированных анестетиков - 4% артикаин с адреналиним 1:100000. Учитывая венозный компонент при введении раствора, мы оценивали реакцию сердечно-сосудистой системы с помощью автоматизированного определения (Omron 4M) артериального давления и частоты пульса до лечения, через 2-3 мин после введения и сразу после окончания лечения.

Мы сравнили те же показатели сердечно-сосудистой системы у 15 добровольцев (студентов-стоматологов), которым также вводили 1 мл артикаина с адреналином 1:100000 по типу вестибулярной наднадкостничной инфильтрационной анестезии. Эффективность анестезии (пульпарная анальгезия) оценивали количественно на основании повышения болевого порога пульпы зуба (ЭОМ-3).

Эффективность внутрикостной анестезии. В 23 случаях из 27 развилось полное обезболивание. При пульпите эффект обезболивания убедительно тестировался безболезненным манипулированием на пульпе зуба. Учитывая малый объем анестетика (0,2-0,4 мл), можно ожидать быстрое окончание обезболивания, что в принципе не говорит о ее неэффективности, а также уменьшения зоны обезболивания (числа анестезированных зубов). Обезболивание можно продлить, добавив анестетик в уже подготовленное отверстие или введя его внутрипульпарно. В 3 случаях это имело место. О скором окончании анестезии косвенно можно судить по появлению кровоточивости пульпы. У 2 пациентов после лечения кариеса и контролирования болевого порога с помощью ЭОМ-3 получили невысокие (менее 100 мка) цифры: 42 и 54 мка. Пациенты не испытывали боли во время лечения, тем не менее, мы не сочли этот результат успешным.

Эффективным оказалось применение Стабидент техники после неудачной мандибулярной анестезии при лечении пульпита в 3 случаях. Несмотря на казавшееся полное обезболивание по степени парестезии мягких тканей, манипуляции на пульпе первого и второго нижних моляров были невозможными

Четким признаком внутривенного характера внутрикостной инъекции является положительная аспирация. Она наблюдалась почти всегда, когда производилась (в 14 из 16). Об этом эффекте мы докладывали еще в 1973 году (A.Z.Рetrikas) Выделившаяся капля крови из перфорации - свидетельство вскрытия сосуда. По-видимому, сокращение стенок сосуда в костной ткани затруднено, поэтому вводимая жидкость распределяется и сосудисто (венозно) и инфильтрационно по костно-мозговым пространствам.

Эффективность традиционной инфильтрационной анестезии. Артикаин с адреналином 1:100000 обеспечивал анальгезию пульпы нижних премоляров в 14 случаях из 15. Максимальное повышение болевого порога отмечено на 20 минуте и составило в среднем 161,9 мка при длительности пульпарной анальгезии - 27 мин. Зона пульпарной анальгезии охватывала в среднем 2,4 зуба. Продолжительность парестезии мягких тканей составила 160 мин.

Реакция сердечно-сосудистой системы. Два человека из клинической опытной группы отметили ощущение сердцебиения сразу после инъекции. Это произошло только после целенаправленного опроса пациентов. Действительно, у обоих больных частота пульса увеличилась: у П.Г. - женщины 55 лет с небольшой гипертензией - с 86 до 120 уд/мин, и у М.Е.- другой женщины 32 лет - с 84 до 102 уд/мин. Неприятные ощущения исчезали через 2-3 мин.

В группе спонгиозной анестезии колебания частоты пульса и артериального давления были более заметными. Средние данные показателей сердечно-сосудистой системы у больных спонгиозной и контрольной группы представлены в таблице 1.

Обсуждение результатов и заключение. Полученные результаты еще раз демонстрируют следующие достоинства спонгиозных инъекций:

• мгновенное наступление обезболивания (40 сек)
• низкая доза местного анестетика (0,32 мл),
• высокий коэффициент полезного действия за счет максимального совпадения мишени инъекции и объекта вмешательства, минимизирующий резорбтивный эффект
• низкая длительность эффекта, соответствующая дозе анестетика (15-20 мин) и возможность управления его продолжительностью
• минимальный объем субъективных ощущений. Отсутствуют парестезия губ, языка. Есть ощущение онемения зуба ("зуб стал деревянным").

В литературе вопрос о резорбтивном действии спонгиозно (внутривенно) вводимого анестетика практически не обсуждается. Тем не менее, к этому моменту следует относиться с предельным вниманием. Ничтожная доза введенного анестетического раствора действительно маскирует возможную реакцию организма.

Прямым доказательством сосудистого введения анестетика является то, что почти во всех случаях проведения аспирации в корпусе шприца определялась кровь либо в виде ее заметных следов, либо и чаще полнокровно. Отрицательная аспирация говорит также о не вполне удавшейся перфорации, т.е. непопадании перфоратора в костную ячейку и иногда невозможности проведения анестезии.

Реакция сердечно-сосудистой системы даже при спонгиозном использовании небольшой дозы артикаина с адреналином (0,32 мл) значительно отличалась от аналогичной ситуации с в 3 раза большим объемом того же анестетического раствора для инфильтрационной анестезии (табл.1, рис. 5).

Рис. 5. Частота пульса после спонгиозной и инфильтрационной анестезии

Отсутствие ощущения парестезии мягких тканей также обусловлено венозным распределением анестетика. На рис.2 видно, как внутрикостно инъецируемый раствор заполняет сосуды мандибулярного канала, а на рис.6 сосуды языка.

Рис. 6. Тушь, введенная внутрикостно на нижней челюсти, обнаруживается в сосудах языка. Окраска гемотоксилин-эозин. Об.10, ок.6. (А.Ж.Петрикас,1982)

Естественно этот механизм действует при любой внутрикостной инъекции анестетика, но ощущений парестезии в языке или нижней губе не происходит. Следовательно, только при грубо нарушенном кровотоке в венозном колене и/или при попадании в артерии анестетик способен клинически значимо диффундировать к нервам. В общей медицине внутрикостная анестезия на конечностях обеспечивается дополнительно наложением жгута выше места введения анестетика (рис. 7).

Рис.7. Типичное внутрикостное обезболивание верхней конечности в медицинской практике.

На лице это пока невозможно, хотя подобные попытки известны (рис.8).

Рис. 8. Стягивание шеи для уменьшения всасывания анестетика (G.Fischer, 1912).

Недостатками является невозможность в некоторых случаях найти губчатое межкорневое пространство, найти перфорационный канал и его и ход с помощью стандартного дентального шприца. Следует ограничивать скорость введения 1 мл 4% раствора артикаина с адреналином 1:100000 20 секундами.

Заключение. Спонгиозное введение местного анестетика с использованием системы Стабидент может решать задачи обезболивания как самостоятельно, так и при недостаточности например блокады нижнеальвеолярного нерва.

Литература.

1. Петрикас А.Ж. Механизм спонгиозной анестезии зубов. // Стоматология.-1982.-№3. -с.27-30
2. Петрикас АЖ Обезболивание зубов. Тверь. 1997. 112 с.
3. Petrikas AZ Intraosseous anesthesia. //Brit.dent.J - 1973.-21.-3.-p.146
4. Malamed SF Management of pain and anxiety. In: Pathway of the pulp. 8 ed.2002. p.727-748
5. Stabident local anaesthesia system. Instruction manual.
6. TURNER J.C. et al. 0169 Anesthetic Efficacy of a Primary, Apical Injection using the X-Tip System in Mandibular Posterior Teeth. IADR,80th General Session, 2002

Источник: www.dental-revue.ru