Методы и способы обезболивания: Комбинированное обезболивание
При проведении комбинированной анестезии основной проблемой, с которой приходится сталкиваться анестезиологу, является поддержание адекватной проходимости верхних дыхательных путей. Использование воздуховода нового поколения - ларингеальной маски - позволяет с успехом ее решить.

Ларингеальная маска (ЛМ) была изобрете на британским анестезиологом Dr. Archi Brain в 1981 году и после доработки появи лась в 1988 году в практической анестезиоло гии. Это дало возможность заменить в амбула торной стоматологии "непрактичную" носо вую маску и "нефизиологичную" эндотрахе альную трубку на более удобный способ под держания проходимости верхних дыхатель ных путей. Ларингеальная маска требуеменьше времени на установку, значительно менее травматична, ее применение приводит к минимальным изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы, голосовые связки остаются свободными, не нарушается реснитчатый эпителий трахеального дерева. Манжета воздуховода действует как "тампон в горле", исключая аспирацию крови, слюны и пыли, образующейся после обработки твердых тканей зуба. Герметичность, которую обеспечивает маска, дает возможность более точно дозировать газонаркотическую смесь, уменьшая загрязнение воздушной среды операционной. Надежная фиксация этого воздуховода высвобождает руки анестезиолога для необходимого мониторинга и ведения документации. Использование ларингеальной маски не ухудшает оперативного доступа и не усложняет проведение лечения.

Исследования Рабиновича С.А. с соавторами (1999,2000) и Заводиленко Л .А. (2001) определили оптимальную методику проведения комбинированной анестезии на амбулаторном стоматологическом приеме пациентов группы риска (с заболеваниями ЦНС - ДЦП, эпилепсией, олигофренией и выраженным страхом перед стоматологическим лечением). Сравнение производили, опираясь на показатели гемодинамики, адекватности дыхания и результаты опроса стоматологов о комфортности выполнения лечения в зависимости от вида комбинированной анестезии.

Стандартная премедикация проводилась в стоматологическом кресле внутривенно: седуксен (0,3 мг/кг) и атропина сульфат (0,005 мг/кг) за 10 минут до начала анестезии. Во время исследования пациенты находились в положении полулежа.

При закисно-кислородной смеси в соотношении 2:1 индукционная доза фторотана составила 3,0-3,5 объемн. %, для поддержания потребовалось до 1,5 объемн. % препарата. Введение индукционной дозы пропофола производили болюсно в количестве 2,0-2,5 мг/кг, поддержание осуществляли при помощи непрерывного введения препарата со скоростью 4 мг/кг/ч инфузоматом STC 526 Terufusion.

Для поддержания адекватной проходимости верхних дыхательных путей после достижения необходимой глубины анестезии устанавливался воздуховод: либо ЛМ (№ 3 или № 4 в зависимости от пола и размеров лицевого черепа), либо традиционно используемый в стоматологии НГВ. Дыхание у всех пациентов оставалось самостоятельным. Учитывая амбулаторные условия, анестезию проводили на поддерживающем уровне, поэтому дополнительно проводилась инфильтрационная анестезия препаратами артикаинового ряда с адреналином 1:200000 по стандартной методике. Во время всего периода исследования велось мониторное наблюдение (М - 608 Lohmeier) за гемодинамикой и адекватностью дыхания.

После проведения комбинированной анестезии с целью определения скорости восстановления психомоторных функций пациентов проводилось тестирование (тесты Bidway, Horats, Shutte, Trieger и др.).
Анализ результатов исследований позволяет нам сделать вывод, что комбинированная анестезия на основе непрерывного введения пропофола, с точки зрения гемодинамической стабильности и адекватности дыхания, предпочтительнее методики ингаляционной анестезии на основе фторотана. Она обеспечивает более короткий и гладкий (без тягостных ощущений) вводный и восстановительный период во время проведения амбулаторного стоматологического лечения пациентов группы риска. Ларингеальная маска является надежным воздуховодом при самостоятельном дыхании пациентов, не усложняет условий работы стоматолога, может быть xopошей альтернативой НГВ для оказания анестезиологического пособия в амбулаторной практике. Однако, результат эффективного применения ЛМ зависит от правильного выбора па циентов для стоматологического вмешательства (по анатомическим параметрам).

Анальгезию триленом или метоксифлюраном проводят с помощью аппаратов, имеющих испаритель "Трингал" или "Фторотек", по полуоткрытому контуру дыхания. Вначале, аналогично закисно-кислородной анальгезии, проводится насыщение организма кислородом при потоке 6-8 л/мин, после чего в течение 1-2 минут концентрацию во вдыхаемой смеси трилена или метоксифлюрана постепенно доводят до 0,8-1,0 объемн. %. В такой концентрации наркотическое средство вместе с кислородом подают больному через носовую маску во время всего периода анальгезии.

При использовании специального испарителя (самоанальгезия) больной вдыхает воздушно-наркотическую смесь непосредственно из испарителя. Анальгезия при этом наступает через 6-8 минут, однако у некоторых больных может сохраняться реакция на сильный раздражитель. Усиление анальгезии наступает через 15-20 минут, когда больной начинает засыпать, и контакт с ним нарушается. Затяжной период достижения анальгезии чреват возникновением стадии возбуждения, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, препятствующими проведению стоматологического вмешательства. Уменьшение концентрации наркотика до 0,3-0,1 объемн. % во вдыхаемой смеси снижает глубину анальгезии и эффект обезболивания.

Анальгезия метоксифлураном показана при болезненных манипуляциях в клинике терапевтической и ортопедической стоматологии или у детей при удалении молочных зубов. Так как поддержание наркоза на уровне анальгезии (снижение болевой чувствитель-ости) представляет собой трудную задачу и значительной степени обусловлено мастерством врача-анестезиолога, в клинике хирургической стоматологии предпочитают проведение общего обезболивания в хирургической стадии, используя назофарингеальную методику.

Назофарингеальный наркоз проводится аналогично описанному выше, только предварительно в носовые ходы закапывают 3% раствор эфедрина или 2% раствор пиромекаина. Подачу наркотической смеси начинают через ротоносовую маску; при достижении 1-го уровня хирургической стадии, когда наступает расслабление жевательных мышц, отсутствует конъюнктивальный рефлекс, но сохраняется зрачковый, через нижний носовой ход одной из ноздрей вводят в носоглотку несколько изогнутую по окружности трубку (катетер) с внутренним диаметром не менее 5 мм. Проверяется ее проходимость и осуществляется фиксация пластырем у носового входа. Наружный конец трубки соединяется с адаптером, в котором расположен клапан выдоха полуоткрытой системы. Открывают рот и вводят межзубную распорку с противоположной стороны вмешательства так, чтобы расстояние между передними резцами фронтальных зубцов не превышало 4 см, не допуская переднего вывиха височно-нижнечелюстных суставов. Полость рта в области корня языка и небных дужек тампонируется смоченным в растворе фурацилина и отжатым стерильным бинтом или изолируется поролоновым кляпом, соединенным с распоркой толстой шелковой нитью. Все это предварительно стерилизуется кипячением или в парах формальдегида. Назофарингеальный метод наркоза проводят смесью закиси азота, кислорода и фторотана, поэтому наркозный аппарат должен быть снабжен испарителем для фторотана "Фторотек" любой конструкции.

Ингаляцию газонаркотической смеси также начинают через ротоносовую маску и доводят соотношение газов до значения 3:1 (закись азота б л/мин + кислород 2 л/мин). Затем начинают подачу фторотана, постепенно увеличивая его концентрацию во вдыхаемой смеси до 1,5-2 объемн. %. Обычно через 1,5-2 минуты (по достижении хирургической стадии) маску заменяют назофарингеальной трубкой и в дальнейшем поддерживают наркоз газонаркотической смесью, состоящей из следующих компонентов: закись азота б л/мин + кислород 3 л/мин + фторотан 0,5-1 объемн. %. Такой наркоз позволяет проводить относительно длительное стоматологическое лечение - до 30-40 мин, включающее любое терапевтическое воздействие, удаление зубов (вплоть до сложных), оперативные вмешательства на альвеолярном отростке, слизистой полости рта, а также обработку зубов под несъемное протезирование.

Однако, не следует злоупотреблять временем наркоза, так как общее обезболивание свыше 40 минут считается неполиклиническим вмешательством, при котором возрастает опасность респираторных осложнений и гипоксии, негативно сказывающихся на периоде восстановления пациента. Известно, что длительность восстановления после наркоза вдвое превышает время самого наркоза, поэтому после восстановления сознания больного следует перевести в комнату отдыха, где он мог бы на кушетке в горизонтальном положении находиться необходимое время, по истечении которого оценивается адекватность состояния больного и его отпускают домой в сопровождении близких.

Эндотрахеальный метод ингаляционного наркоза для санации полости рта в условиях поликлиники не проводится. Из неингаляционных способов общего обезболивания наиболее применяемым является внутривенный метод с использованием препаратов ультракороткого действия.

Внутривенный наркоз пропанидидом (сомбревином) проводят в стоматологическом кресле; положение больного сидя или полулежа. Предварительно, как и при других методах общего обезболивания, оценивают основные гемодинамические показатели пациента и проверяют свободную проходимость носа. В кубитальную вену левой руки в течение 30-40 сек вводят сомбревин из расчета 8-10 мг/кг массы больного (это составляет 8-10 мл 5% раствора сомбревина). Через 10-20 секунд после начала введения возникает непродолжительный период гипервентиляции. Это служит признаком действия наркоза и началом развития его хирургической стадии, когда возможно проведение оперативного вмешательства. С фазой гипервентиляции совпадает состояние потери сознания, релаксации; гиперапноэ сменяется брадипноэ, вплоть до угнетения дыхания, которое не отражается на недостатке насыщения организма кислородом. Наркозный сон продолжается 3-5 минут. При необходимости продления наркоза сомбревин может быть введен повторно в количестве 1/3-1/4 первоначальной дозы. Пробуждение происходит быстро, посленаркозная депрессия отсутствует; как правило, выражена ретроградная амнезия (пациент не помнит предшествующие события). После непродолжительного (15-20 мин) отдыха больной может самостоятельно покинуть кабинет.

Из весьма опасных, но редких осложнений при наркозе пропанидидом следует выделить возможную аллергическую реакцию организма по типу анафилактического шока, что может привести к смертельному исходу вследствие сердечно-сосудистого коллапса. Во избежание этого осложнения целесообразно перед наркозом вводить в качестве медикаментозной подготовки антигистаминные препараты - 2,5% раствор пипольфена (1 мл) или 1% раствор димедрола (2 мл). Ряд анестезиологов прибегает к внутривенному наркозу сомбре-вином, добавляя 10% раствор хлористого кальция или глюконата кальция в одном шприце. Таким образом, получается 2,5% раствор сомбревина, который при умеренной скорости внутривенного введения обеспечивает более плавное наступление наркоза (без выраженной гипервентиляции), но и более короткий период хирургической стадии, когда можно проводить вмешательство.

Наркоз 1% раствором кетамина (калипсола) начинают с дозы 2 мг/кг. Через 1 минуту наступают сон, релаксация, анальгезия, продолжающиеся в среднем 8-10 минут. С целью oвеличения времени наркотического действия и уменьшения галлюцинаций некоторые анестезиологи предпочитают проводить наркоз калипсолом (кетамином) в сочетании с седуксеном (диазепамом). Для этого седуксен 0,2 мг/кг и атропин в той же дозе вводят внутривенно, а затем следует введение калипсола (кетамина) в дозе 2 мг/кг. Длительность наркоза при этом увеличивается до 12-15 мин.

При необходимости продолжения наркоза вводят поддерживающую дозу кетамина из расчета 0,5-1,0 мг/кг. При такой методике уменьшается галлюциногенный эффект калипсола и сокращается период посленаркозной депрессии, сопровождающийся головокружением и диплопией.

В последние годы разработана методика внутривенной анестезии на основе нового препарата дипривана (пропофол). После появления пропофола внутривенная анестезия стала шире использоваться в стоматологической практике. Кратковременность действия данного препарата позволяет получить управляемость обезболивания и быструю посленаркозную реабилитацию пациентов. Сохранение самостоятельного дыхания, полная амнезия периода операции, отсутствие двигательных реакций, быстрый выход пациента из анестезии - неоспоримые достоинства любой внутривенной анестезии на основе пропофола.

Впервые он был синтезирован в 1976 году в Англии в рамках реализации специальной программы по разработке средств для анестезии короткой и ультракороткой длительности действия. При использовании его на практике в 1977 году наблюдалась болезненность в вене по ходу введения. Это заставило искать новое решение. После замены стабилизирующего вещества фирма "Zeneka" в 1986 году выпустила лекарственную форму под названием диприван и обеспечила триумфальное шествие этому препарату.

Благодаря своим свойствам пропофол может применяться в детской и гериатрической практике, у пациентов с заболеваниями ЦНС и сопутствующей общесоматической патологией. Об успешном применении во время проведения амбулаторного стоматологического лечения комбинированной анестезии на основе непрерывного введения дипривана (пропофола) сообщается в работах Рабиновича С.А. и соавторов (1999,2000). Выраженные гипнотические свойства препарата, короткий вводный период (первые проявления признаков обычно заметны уже через 20-40 секунд после начала введения), дозозависимый уровень седации, определяющийся скоростью введения, выраженный анксиолитический эффект, антероградная амнезия, минимальные побочные изменения, короткий, без тягостных ощущений восстановительный период - все это как нельзя лучше подходит для использования дипривана в амбулаторной стоматологии.

Пропофол вводится внутривенно болюсно или непрерывно. Непрерывное введение позволяет поддерживать постоянной концентрацию препарата в крови. Когда концентрация пропофола в плазме и тканях уравновешивается, дальнейшее его накопление прекращается, а это значительно снижает необходимое количество вводимого препарата, позволяет проводить стабильную анестезию, добиваться хороших гемодинамических показателей, минимизируя риск гипотензии и угнетения дыхания, уменьшая время восстановительного периода. Кроме того, при использовании пропофола не отмечается таких осложнений в восстановительном периоде, как рвота, тремор, головокружение, диплопия.

Диприван - анестетик, обладающий кратковременным седативно-анальгезирующим действием, которое может использоваться как с целью вводного наркоза, так и в схеме комбинированного обезболивания. Глубина анальгезии при внутривенном введении дипри-вана в дозе 2,5-3,0 мг/кг массы тела недостаточна для проведения депульпирования зуба, поэтому дополнительно требуется местная анестезия, но гипнотическое действие его хорошо выражено.

В монографии С.Ф. Грицука (1998) приводятся данные успешного применения внутривенной анестезии диприваном у 69 пациентов при стоматологических операциях в условиях стационара и поликлиники. Для действия препарата характерно снижение артериального давления на 20 мм рт.ст. от исходного, урежение частоты сердечных сокращений и умеренное угнетение активности дыхательного центра. В зависимости от скорости индукции эти явления в разной степени выражены, однако из-за возможности развития гиповентиляции и апноэ при применении такого наркоза требуется наркозная аппаратура, ручной респиратор и воздуховод. Тотальная внутривенная анестезия диприваном проводится только анестезиологом.

В тех случаях, когда невозможно провести внутривенную инъекцию наркотического препарата (дети, психически неадекватные пациенты, олигофрены и пр.), предпочтительнее использовать ингаляционные методы общего обезболивания.

Внутримышечный метод неингаляционного наркоза в условиях стоматологической поликлиники не проводится из-за плохой управляемости, замедленного периода индукции и осложненного этапа восстановления.

Посленаркозный период

Важнейшим показателем посленаркозного восстановления в поликлинических условиях является период времени, по прошествии которого больной может самостоятельно уйти домой. При этом основываются на оценке его психофизиологических функций, адекватности поведения и общего состояния.

Непосредственно после наркоза пациента отводят в посленаркозную комнату и укладывают на кушетку под контролем врача и сестры-анестезистки. По мере исчезновения признаков вялости, слабости, тошноты и головокружения больного переводят в положение сидя, а перед тем, как отпустить, проверяют восстановление двигательной координации (отсутствие нистагма, устойчивость в позе Ромберга, отсутствие отклонений при ходьбе с открытыми и закрытыми глазами). Определяют также четкость и скорость мышления, внимание и ориентировку в окружающей обстановке. Для этого можно применить специальный тест Бурдона (вычеркивание заданной буквы в 10 строках обычного книжного печатного текста) или тест Гаратца (написание 5-7 трехзначных чисел, причем каждое последующее должно начинаться с цифры последнего). Правильное или с незначительным количеством ошибок и достаточно быстрое выполнение этих тестов свидетельствует о полном восстановлении и нормальной ориентировке.

Следовательно, для того, чтобы пациент мог быть отпущен домой, необходимо наличие:

хорошего общего самочувствия;
нормальной двигательной координации;
полной ориентировки в окружающей обстановке.

Многие пациенты желают, чтобы лечение проходило под наркозом: они не хотят видеть инструментов и всего происходящего, слышать шума бормашины, испытывать боли и других неприятных ощущений. Однако, следует помнить, что достаточный уровень комфорта на амбулаторном стоматологическом приеме можно обеспечить и иными способами и что опасность применения общего обезболивания в условиях поликлиники значительно выше, чем в стационаре.

Автор статьи:Профессор Рабинович С.А., д.м.н., консультант
стоматологической клиники Dentaland

Источник: www.dentaland.ru