Чему меня учили?

Когда я в 70-х был студентом, меня учили, что устранить кариес – это значит получить доступ к мягкому деминерализованному дентину и удалять его с помощью бора до тех пор, пока дно и стенки полости не станут твердыми, без пигментации. Объем инфицированного дентина определялся по обесцвечиванию, твердости и резистентности к острому зонду. Все, что не было похоже на «здоровый дентин», подлежало удалению.

Основных оправданий такому подходу было два:
1. Любой деминерализованный дентин, оставленный под реставрацией, приведет к недостаточной адгезии и может нанести ущерб ее долговечности.
2. Все не удаленные и оставшиеся бактерии опасны для пульпы.

Мы уделяли слишком мало внимания тому факту, что кариес – это динамический процесс, происходящий в области контакта поверхности зуба и зубного налета, и этот процесс управляется метаболической активностью в зубном налете (биопленке). Необходимое условие для роста и распространения этого процесса – постоянный доступ к источнику питательных веществ.

Дентинно-пульповая реакция на кариозное поражение

Дентин – живая клеточная ткань, содержащая отростки одонтобластов (рис. 1). Поэтому дентин и пульпу следует рассматривать как единое целое. Невозможно вмешаться в структуру дентина, не вызвав при этом реакции в пульпе. Подобным же образом при кариозном поражении в дентинно-пульповом комплексе произойдут изменения, имеющие целью защитить его от проникших бактерий и вредных продуктов их деятельности.

В конце 1960-х Fusayama и Massler независимо друг от друга описали инфицированный и пораженный слои активного поражения. Massler также указывал, что большинство клинических поражений являются комбинацией активных и латентных очагов поражения. В подобных глубоких поражениях имеются большие колебания в активности распространения, в одном и том же поражении могут присутствовать очаги и с низкой, и с высокой активностью распространения. Как правило, активное поражение находится по периферии, в то время как центральная часть характеризуется твердым, плотным, глубоко пигментированным поверхностным слоем, под которым может находиться слой склеротического дентина.

Склеротический дентин формируется при отложении минералов в дентинных канальцах; этот процесс требует участия живых одонтобластов. Закупоривание дентинных канальцев создает эффективный барьер для дальнейшего проникновения токсичных веществ в пульпу. Проще говоря, это попытка сердцевины зуба отгородиться от кариозных поражений (рис. 2). В медленно развивающихся поражениях на пульповом конце инфицированных канальцев также образуется третичный дентин. Совместно со склеротическим дентином они составляют физический барьер для защиты пульпы. Из этого аргумента можно сделать вывод, что не следует удалять область обесцвеченного дентина.

Рис. 1. Отростки одонтобластов в дентинном канальце на уровне среднего отдела коронки зуба Рис. 2. Продольный шлиф поражения, на котором видна обширная зона склеротического дентина (зеленая стрелка). Эта зона оказалась непроницаемой для розовой краски, которой окрасили полость и позволили впитаться в дентин

Mertz-Fairhurst и соавторы сделали доклад (1998) о результатах десятилетнего исследования серии окклюзионных реставраций, при которых не удалялся мягкий деминерализованный дентин. Авторы давали следующее описание того, что они оставляли под плотно прилегающей реставрацией: «был виден мягкий, влажный свод пульпарной камеры, над которым зачастую нависали остатки пигментированного дентина и других пломбировочных материалов». В течение 10-летнего периода в клинических условиях и с помощью рентгенограмм они наблюдали мягкий дентин, оставленный под этими реставрациями, и сообщили, что не обнаружено ни дальнейшего развития поражений, ни клинических дисфункций реставраций. Это тщательное исследование дает долговременные клинические свидетельства того, что мягкие пораженные деминерализованные ткани дентина могут быть оставлены при условии, что они будут полностью изолированы от среды полости рта. Наряду с Mertz-Fairhurst несколько других исследователей также пришли к выводу, что в кариозном дентине, оставленном под хорошо прилегающей реставрацией, поражение не будет развиваться (Fusayama и Terashima 1972; Fusayama 1979; Kidd, Joyston-Bechal et al. 1990).

Рис. 3. У этого пациента наблюдается большое МО поражение. Признаков пульпита нет Рис. 4. Виден обширный характер поражения.

Стеклоиономерный цемент, благодаря основанной на диффузии адгезии и к здоровому, и к частично деминерализованному дентину, является идеальным материалом для запечатывания полости, предотвращая доступ питательных веществ для бактерий и сокращая любые колонии, оставшиеся в основании полости, до латентного состояния.

Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом реминерализуя его.

Что приемлемо сегодня?

Иллюстрации на рис. 3–8 показывают технику, основанную на вышеприведенном исследовании выполнения реставраций при наличии глубоких кариозных поражений без признаков необратимого пульпита. Этот метод минимизирует дальнейшие травмы пульпы и увеличивает биологическую целостность структур зуба.

Рис. 5. Края зачищены до здорового дентина и эмали. Аксиальная поверхность еще сохраняет деминерализованный дентин. Он будет сохранен, так как его удаление приведет к обнажению пульпы. Готовую полость обрабатывают кондиционером для создания условий для адгезии стеклоиономерного цемента Рис. 6. На аксиальную поверхность нанесен химический стеклоиономер с контролируемым временем отверждения. Его преимущества – антибактериальный эффект, высокое содержание фтора и розовая окраска, позволяющая при необходимости легко идентифицировать материал на позднейших стадиях

Выводы

Одним из важнейших направлений исследований в консервативной (терапевтической) стоматологии была попытка найти материал для замены исчезнувшей или поврежденной структуры зуба, который имел бы физическое и химическое сродство с тканями зуба, и в то же время минимизировал бы риск дальнейшего повреждения. Развитие стеклоиономерных цементов явилось значительным шагом в этом направлении.

Для работы этой методикой необходимо обеспечить полный герметизм пломбирования, чтобы оставшиеся в полости бактерии были отрезаны от внешнего источника питания.

Клиническое применение философии минимальной интервенции началось с понимания того, что инвазивное лечение зубов, такое как пломбирование, не является эффективным путем контроля над кариесом. Очень важно выявить кариозные поражения на ранней стадии, поскольку мы можем применить методику химической реминерализации.

Рис. 7. Выполнена база из высокопрочного стеклоиономера. После нанесения базовый слой отшлифован и подготовлен для дальнейшего формирования послойной реставрации Рис. 8. Законченная реставрация, выполненная послойно с помощью реставрационного композита

Как только образовалась кариозная полость, необходимо оперативное вмешательство. Но даже в случае глубоких кариозных поражений по-прежнему остается возможность применения принципов минимальной интервенции и сохранения максимального количества тканей зуба путем удаления только инфицированного слоя, добиваясь реминерализации пораженного слоя с использованием стеклоиономера.

Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, чтобы иметь возможность оставлять комментарии