Методика лечения корневых кист нехирургическим методом
В настоящее время разработано множество способов лечения корневых кист. Несмотря на то, что эндодонтия шагнула далеко вперед, во многих развитых странах для лечения околокорневых кист и кистогранулем используется хирургическое вмешательство при лечении данного заболевания. В основном, это связано с тем, что игнорируется воздействие на околоверхушечные ткани корневых каналов эндоканальным путем.

Широкое применение на практике гуттаперчевых штифтов имеет несомненные преимущества при лечении пульпитов, но их применение при лечении хронических периодонтитов и корневых кист не всегда оправдано, так как гуттаперча препятствует проникновению ультразвуковой волны в периапикальную область, что, в свою очередь, может неблагоприятно сказаться на результатах лечения.

В этой статье обсуждаются возможность и преимущества лечения корневых кист эндоканальным неоперативным путем. Известно много публикаций о лечении корневых кист нехирургическим путем. Но в основном это корневые кисты небольших размеров. Автором этой статьи уже на протяжении 4 лет лечение корневых проводится нехирургическим путем. И можно с уверенностью сказать, что этот метод имеет ряд преимуществ перед хирургическим методом лечения. В частности, хирургический метод имеет следующие недостатки:
1. Микрохирургическая операция в области верхушки корня несет в себе целый ряд осложнений.
2. Невралгические послеоперационные боли.
3. Сложность проведения данной операции, если пациент страдает заболеваниями, способствующими плохому сворачиваемостью крови.
4. Аллергические реакции на обезболивающие препараты.
5. Невозможность проведения лечения в стадии обострения воспалительного процесса.
6. Отек мягких тканей лица после оперативного вмешательства.
7. Срезание опоры у того самого зуба ради спасения которого и проводится эта операция.
8. Высокий процент осложнений .

Главными причинами возникновения осложнений, вероятно, могут служить не только погрешности эндодонтии и корневого канала, но и преобладающее использование лечебных средств, которые имеют однобокое узконаправленное действие.

В последнее время достигнуты определенные успехи в поисках новых и в усовершенствовании известных способов лечения корневых кист. Тем не менее, многие вопросы этиотропной и патогенетической терапии требуют дальнейшей разработки. Все еще остается нерешенной проблема, связанная с восстановлением структуры и функции периапикальных тканей во время лечения корневых кист. Во время микрохирургии практически неизбежно повреждение круговой связки, удерживающей зуб в лунке. А если при этом срезается участок корня, то теряется устойчивость зуба в костной альвеоле.

Ныне для стимуляции процессов регенерации структурных компонентов используется большой арсенал средств, в том числе препараты, содержащие кальций и фосфор, активную биологическую керамику, что в дальнейшем способствует быстрой регенерации костной ткани в очагах поражения. По данным литературы известно, что регенерация костной ткани происходит с употреблением кальция. Ионы кальция, попадая в периодонт проявляют противовоспалительный эффект, стимулируют процессы костной регенерации и минерализации.

В лечении корневых кист очень важно, чтобы средства, которые используются для обработки корневых каналов зубов, кроме антисептических свойств, были бы еще и противовоспалительными и имели возможность оказывать цитостатическое действие на структурно измененные ткани.

Цель статьи – показать пути повышения эффективности реабилитации больных с корневыми кистами на основании комплексной оценки состояния периодонта причинного зуба и использования новых средств и приборов в лечении. В статье описано использование прибора для ультразвукового пломбирования корневых каналов, применение 0.2% раствора циклофосфана в комбинации с биокерамикой для ирригации корневых каналов и заверхушечного вывода при лечении деструктивных форм корневых кист.

Результатом исследованаия является разработанная автором методика лечения с использованием циклофосфана и биоактивной керамики в сочетании с новым прибором для ультразвукового пломбирования корневых каналов.

Научная новизна – впервые предложен новый метод лечения корневых кист без применения хирургического вмешательства, для выведения лекарственных веществ, пломбирования корневых каналов использован прибор доктора Скотаренко Андрея Васильевича (см. схему).

На основании клинико-морфологических, рентгенологических исследований доказана высокая эффективность применения объединенного эндодонтического воздействия препаратами циклофосфана и мелкодисперсной пасты (остим-100) на основе гидроксиапатита, а также наполнения дельты корневых каналов при помощи ультразвукового прибора.

Впервые установлено, что предшествующая медикаментозная обработка корневых каналов причинных зубов и заапикальной области 0,2% раствором циклофосфана у больных с корневыми кистами и пломбирование корневых каналов при помощи ультразвукового устройства усиливает действие паст на основе биоактивной керамики, предотвращает рост кисты и одновременно гарантирует комфорт и безболезненность во время эндодонтического лечения корневых кист. Наглядно продемонстрированы сокращение сроков лечения и возможность лечения без ненужной и сложной хирургической операции в полости рта (см. фото).

Лечение корневых кист

Известно, что основной целью эндодонтии является излечение пульпита и корневых кист. При этом наибольшее значение для достижения этой цели имеют 2 этапа:

– Тщательная санация каналов корня. Эта проблема решается путем влияния на микрофлору корневого канала и продукты жизнедеятельности микроорганизмов и инструментальной обработкой канала.

– Пломбирование корневых каналов. Эффективность лечения хронических корневых кист ряд авторов связывают с активным действием лечебного фактора на очаг деструкции в периодонтите. Накопленный клинический опыт показывает, что успешное лечение корневых кист зависит от степени проходимости корневых каналов. Это обусловило внедрение новых методов расширения корневых каналов.

Местное эндодонтическое лечение зубов при корневых кистах предусматривает механическую обработку корневых каналов, их дезинфекцию и пломбирование. Удаление инфицированного околостеночного дентина в корневом канале проводится эндодонтическими инструментами под прикрытием растворов антисептиков. Для антисептической ирригации корневых каналов используют 3% раствор перекиси водорода, 1% раствор хлорамина, 1% раствор этония, 1% раствор йодинола, 1:5000 раствор фурацилина, 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата, разной концентрации растворы гипохлорита натрия и т.д. Все они имеют бактерицидное действие на смешанную микрофлору каналов, но не способны стимулировать регенерацию периапикальных тканей.

Среди новых эффективных инструментов и оборудования обращает на себя внимание ультразвуковое оборудование для подготовки корневых каналов к эндодонтическому лечению. Ультразвуковая вибрация волновода-излучателя обеспечивает возможность стерилизации каналов, повышая дезинфицирующую активность антисептика вследствие его нагревания и кавитации, диффузию и депонирование в дентине корня зуба. Резко изменяются условия жизнедеятельности микроорганизмов и стерильность каналов при этом достигается в 85,0% случаев в отличии 55,2% при традиционном методе обработки.

Пломбирование корневых каналов зубов является очень важным этапом в комплексе мероприятий при лечении корневых кист, в том числе его деструктивных форм. Без качественного заполнения канала пломбировочной массой нельзя рассчитывать на счастливое завершение лечения. При этом, чтобы предотвратить реинфекции, необходимо не только старательно обрабатывать корневые каналы, но и обеспечивать стимуляцию процессов регенерации структурных компонентов пародонта.

При лечении корневых кист для пломбирования корневого канала, как правило, используется одно лечебное средство. В последнее время предложен ряд методик, согласно которым в периапикальные ткани через корневой канал вводятся активнодействующие врачебные препараты, разные вещества и пломбировочные материалы, которые оказывают влияние на воспалительный процесс и стимулируют регенерацию. После этого корневой канал пломбируют, обеспечивая его герметическую обтурацию.

В литературе описано около 270 материалов для пломбирования каналов зубов. Несмотря на такой широкий арсенал средств, которые используются для заполнения корневых каналов, идеального эндодонтического материала не создано. Вот почему всестороннее изучение свойств и механизмов действия имеющихся препаратов, создание новых композиций, которые не имеют повреждающего действия на структуру парадонта и оказывают содействие восстановлению тканей в периапикальных воспалительно-деструктивных очагах, является актуальной проблемой.

Большинство современных авторов считают, что корневой канал при лечении хронических корневых кист следует заполнять точно к уровню верхушечного отверстия или не доходя до него на 0,5-2 мм. Вывод пломбировочного материала за апекс рассматривается как погрешность в лечении.

Видимо, при решении вопроса об уровне обтурации корневого канала необходимо учитывать свойства и механизм действия лекарственных препаратов, которые применяются для заверхушечной терапии. Очевидно, следует дифференцированно подходить к понятиям "заверхушечная терапия" и "заверхушечный вывод" лечебных средств, поскольку заапикальная терапия возможна и без вывода за верхушечное отверстие пломбировочного материала.

Не исключено, что более оптимальным вариантом во время выбора лечебных способов для пломбирования корневых каналов будут препараты, которые способны проявлять лечебный эффект, находясь в границах корневого канала. В связи с этим актуалны поиск композиций, имеющих такие свойства, и проведение исследований, направленных на изучение факторов, которые влияют на активность репаративных процессов при разных уровнях обтурации корневого канала.

Но, несмотря на такое множество лекарственных препаратов, большинство ученых после эндодонтического лечения самого корневого канала сразу же приступают к хирургической операции (резекция верхушки корня). Многие авторы сторонники хирургической операции утверждают о невозможности воздействовать на грануляционную ткань через сам корневой канал. Это не совсем так – еще в 1970 году Майером были представлены реконструированные модели корней зубов, которые показывают, как много боковых ответвлений может иметь корневой канал, какой обширной бывает апикальная дельта.

Я предлагаю осмыслить проблемы, с которыми сталкиваются специалисты по лечению корневых каналов и найти главную первопричину неудач при эндодонтическом лечении. Так как обычный стандартный каналонаполнитель может заполнить только основной центральный канал, а мелкие разветвления корневого канала остаются незаполненными, то можно констатировать невозможность заполнения обычным стандартным каналонаполнителем разветвленной системы корневых каналов и их микро каналов. Это означает частые осложнения уже в ближайшие год-два после эндодонтического лечения по поводу осложненного кариеса, а также страдания больных после резекции верхушки корня. При этом возможны перерезание по врачебной ошибке основных ветвей тройнично нерва и целый ряд осложнений. Все эти факторы брались в расчет при работе автора над созданием прибора для ультразвукового пломбирования корневых каналов (см. схему).

Общая характеристика больных

Обследовано 214 больных в возрасте от 20 до 64 лет, 107 женщин и 98 мужчин, у которых проведено лечение 264 зубов с корневыми кистами с разным клиническим течением (хроническим и обостренным). Все пациенты отбирались без сопутствующей патологии.

Лечению наиболее часто поддавались большие коренные зубы верхней и нижней челюсти (187 – 70,8% зубов), реже малые коренные зубы верхней и нижней челюсти (33 – 12,5% зубов), резцы и клыки нижней и верхней челюсти (44 – 16,7%)

Пациенты разделены на 3 группы: 170 пациентов в первой и по 22 во второй.

Во время лечения в качестве генератора ультразвуковых колебаний был использован прибор фирмы EMS Piezon Master-400 и его ультразвуковая насадка для эндодотичнекого лечения корневых каналов. Всем 214 больным осуществлялась одинаковая подготовка корневых каналов к пломбированию.

Корневые каналы обрабатывались 0,2% раствором циклофосфана. Разница в лечении между первой и второй группой больных состояла в том, что в первой группе больных 170 пациентов пломбирование корневых каналов наряду с обычным наполнителем для пломбирования каналов осуществлялась при помощи ультразвукового прибора.

В обеих группах для более быстрой регенерации костной ткани в очагах поражения использовалась для наполнения корневых каналов гидроксиапатитная паста.

В третьей группе больным наряду с таким же лечением, как у больных второй группы, осуществлялась операция резекции верхушки корня.

Методика лечения больных 1-й группы: после обезболивания, создания при помощи боров благоприятных условий для доступа к корневым каналам, поэтапного удаления путридного распада пульпы под ванночкой из антисептика 3-% раствора перекиси водорода, при помощи ультразвукового аппарата фирмы EMS Piezon Master-400 с эндодонтической ультразвуковой насадкой осуществлялась обработка корневого канала 0,2 процентным раствором циклофосфана в течение 30 секунд. Затем корневой канал тщательно, при помощи дистиллированной воды, промывали, высушивали, пломбировали вначале обычным каналонаполнителем гидроксиапатитовой пастой, а затем тщательно пломбировали ультразвуковым прибором в три подхода по 3 секунды с перерывом в 5 -9 секунд, чтобы не вызвать перегрева тканей, окружающих зуб.

Результаты лечения

Анализ результатов лечения корневых кист проведен в ближайшие (1-7 суток) и отдаленные (от 6 до 18 месяцев) сроки лечения.

При лечении корневых кист у больных 1 группы (170 пациентов) после эндодонтических вмешательств (выполненных в первое посещение) с использованием ультразвукового устройства 97,1% (165 пациентов) наблюдали клиническое благополучие. После пломбирования корневых каналов основная часть больных, леченных с использованием в качестве заапикальной терапии ультразвукового устройства, также не предъявляли жалоб ближайшие 2-7 суток. Болезненность при надкусывании и вертикальной перкуссии после пломбирования корневых каналов, слабо выраженную гиперемию слизистой оболочки десны в области проекции верхушки причинного зуба, зарегистрировали у 65 больных (38,2%) случаев. Следует заметить, что в этой группе возникшие клинические симптомы активного воспаления в периапикальных тканях уже на вторые сутки уменьшались, и на седьмой день полностью прекращалось.

Большой процент осложнений (60%) диагностирован при лечении корневых кист традиционными методами (2 группа) при невыведении за верхушку корня гидроксиапатитовой пасты. Осложнения были более выраженными по сравнению с таковыми у пациентов 1 группы. После пломбирования корневых каналов появилась постоянная, самопроизвольная, нарастающая боль в области зуба, нарушилось общее состояние. При клинико-инструментальном обследовании выявилась гиперемия слизистой десны, альвеолярного отростка и переходной складки, положительная сравнительная горизонтальная и вертикальная перкуссия, наличие инфильтрата в области переходной складки. Данные осложнения устранялись путем вскрытия полости зуба, подготовки к пломбированию по методике, описанной выше, затем при пломбировании использовали наряду с обычным каналонаполнителем ультразвуковое устройство, при помощи которого тщательно пломбировали и выводили при помощи ультразвука пломбировочный материал в периапикальные ткани через микроканальцы и корневой канал.

Снижение процента ближайших осложнений при использовании прибора для ультразвуковового пломбирования корневых каналов можно обьяснить, вероятнее всего, более качественным пломбированием. Уже в первые часы после применния лечения отмечалось снижение температуры тела до нормальной, что говорит об очень высокой эффективности ультразвуковой волны при лечении любых воспалительных процессов в полости рта.

Анализ отдаленных результатов лечения корневых кист на репаративные процессы в области периапикальных очагов: при повторных осмотрах из всех пациентов 1 группы, явившихся на контрольное обследование через 6 месяцев, только 2 пациента предъявили жалобы на периодически возникающее чувство дискомфорта в области леченного зуба, болезненность по утрам при надкусывании. На слизистой оболочке у одного больного был обнаружен свищ. Представляю рентгенограмму этого пациента №1. Вы видите, что до, после лечения через 4 и через 8 месяцев костная ткань еще не восстановилась. Хочется отметить, что возраст пациента 64 года.

После повторного лечения по методике, описанной выше для пациентов первой группы, пациенту центральный и боковой резец нижней челюсти был перелечен, причем количество выведенной гидроксилоапатитной пасты за верхушку корня было увеличено.

Уже через 5 дней свищевой ход у пациента закрылся. В настоящее время пациент чувствует себя хорошо. Зубы сохранены от удаления.

Уже к 18 месяцу после лечения, количество лиц с полным восстановлением структуры костной ткани в верхушечных очагах деструкции корневых кист отмечалось составило165 человек (97,1%).

Рентгенологические исследования, проведенные через 18 месяцев, свидетельствовуют о возможности полного излечения зубов с корневыми кистами при использовании ультразвукового аппарата Пъезон Master 400 и аппарата для ультразвукового пломбирования.

У подавляющего числа наблюдаемых больных c корневыми кистами различных размеров и вне зависимости от возраста пациентов при выведении в периапикальные ткани незначительного количества пломбировочного материала результаты восстановления костной ткани в очагах деструкции оказались намного лучшими, чем у пациентов второй группы, где пломбировочный материал не выводился за верхушку корня и не использовалось ультразвуковое устройство.

Только 40% больных с диагнозом "корневая киста" из 2 группы не имели никаких осложнений.

Вывод

Применение специального устройства для пломбирования корневых каналов при помощи ульразвука, а также эфективная подготовка корневого канала при помощи ультразвукового аппарата фирмы EMS, помогает при лечении корневых кист не только избежать ненужной хирургической операции, но и ускорить регенерацию в твердых тканях, окружающих больной зуб.

Таким образом, удается избежать целого ряда осложнений присущих хирургическим методам лечения корневых кист, таких как повреждение альвеолярных нервов и кровеносных сосудов, перфорация верхнечелюстной пазухи и полости носа, невралгия тройничного нерва и т.д.

Автор: Скотаренко А.В. тел 8(050) 342-21-64 (05652)2-68-04 Ул. 50 лет ВЛКСМ 1/21 г.Жолтые Воды Днепропетровская обл Украина.

Источник: www.stomatolog.com.ua