Консервативные реставрации со значительными возможностями. Часть 1.
Адгезивные керамические реставрации дают возможность стоматологам обеспечить более широкий ассортимент эстетических методов лечения для своих пациентов. Правильный план препарирования является основой для таких реставраций. Однако, критерии препарирования, которые означают успех для реставраций из золота, могут не подходить для адгезивно-зависимых систем. Следовательно, критерии препарирования и методики для различных адгезивных керамических реставраций должны быть хорошо понятны практикующим врачам для того, чтобы гарантировать повторный успех.

Существует пять базовых видов препарирования под различные керамические адгезивные реставрации: керамический винир, керамическая вкладка inlay, керамическая вкладка onlay, керамический винир/onlay и цельнокерамическая коронка. Эта статья является первой частью серии, состоящей из трех частей, которая будет обзорным руководством по препарированию зубов под адгезивные керамические реставрации. Каждая последующая статья будет подробно иллюстрирована возможностями, существующими для таких реставраций.

Керамический винир

Адгезивные керамические виниры получили значительный импульс в повседневной практической стоматологии. Они стали часто применяемой частью реставрационных методов лечения из-за того, что такие конструкции являются консервативными, минимально инвазивными и предоставляют возможность обеспечить оптимальную эстетику. Основой для их успешного долгосрочного функционирования является правильно спланированная субструктура - отпрепарированный зуб.

Введение керамических виниров более чем 15 лет назад задумывалось как способ решения преимущественно косметических вопросов. Однако, керамические виниры, с их доказанным долгосрочным успехом, сегодня используются по многим различным показаниям. Фактически, когда сохраняется здоровая структура зуба и эмаль, керамические виниры могут применяться для коррекции изменений цвета, диастем, смещения зубов, непривлекательных очертаний зуба и зубных дефектов. Они также могут помочь при идеализации функциональных реставрационных целей.

Керамические виниры также обладают отличными цветовыми возможностями, гармонирующими с натуральными зубами, известна их отличная пародонтальная совместимость, имеют приблизительно подсчитанную долговечность 15 лет, прочнее, чем композиты, не окрашиваются и не портятся от алкоголя. Они обладают высокой степенью эстетической и функциональной жизнеспособности. Немногочисленное число неудач, которые имели место, связываются с неподходящим препарированием зуба, неправильным выбором реставрации, неудовлетворительной эмалью для адгезии или структурными дефектами внутри керамики.

Препарирование под керамический винир.

Задачи по препарированию под керамический винир включают в себя сошлифовывание эмали на 0,3-0,5 мм как минимум; гладкие отчеттчетливые края, расположенные в эмали; края, расположенные в неударных зонах; закругленные линии углов и отсутствие поднутрений. Далее представлено руководство, шаг за шагом, по успешному препарированию зубов под керамические виниры:

1. Бор Brasseler LVS 3 располагается горизонтально на резцовом крае зуба, и делаются насечки глубины до 1 мм, которые являются толщиной бора (рис.1).

Рис. 1. Первоначальные насечки глубины при препарировании под керамический винир создаются, используя пулевидный, имеющий двойную зернистость алмазный бор толщиной 1 мм.

Затем резцовый край обрабатывается на глубину 1 мм одним непрерывным движением. Конечное уменьшение по резцовому краю должно быть в идеальном случае между 1 и 2 мм. Уменьшение режущего края в таком объеме гарантирует практикующему врачу, что конечный край будет располагаться на язычной поверхности зуба, защищенной от ударных резцовых нагрузок и потенциального усталостного повреждения.

2. Бор Brasseler LVS 1 или LVS 2 (0,3 или 0,5 мм диаметрами соответственно) используется для создания первоначальных насечек глубины сошлифовывания на губной поверхности зуба. Практикующие врачи должны делать эти насечки глубины в двух плоскостях, отражающих изгиб губной поверхности естественного зуба (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Разметчик глубины сошлифовывания губной поверхности основан на глубине от 0,3 до 0,5 мм в эмали зуба. Сошлифовывание в двух плоскостях придает естественную кривизну препарированию и конечной реставрации. Здесь показано сошлифовывание губной поверхности в первой плоскости.

Рис. 3 Вид в полости рта двухплоскостного сошлифовывания губной поверхности.

В язычно расположенном зубе, стоматолог может избрать минимальное сошлифовывание губной поверхности. В таких случаях, эмалевую поверхность просто делают слегка шероховатой в центральной части борами LVS 3 или LVS 4, но нормальная краевая глубина создается по всей периферии препарирования. Затем бор Brasseler LVS 3 (0,5 мм) или LVS 4 (0,3 мм) используется для удаления оставшейся эмали на глубину, установленную насечками глубины, намечая в общих чертах основу препарирования под керамический винир (рис.4).

Рис. 4. Алмазный бор с двойной зернистостью, создающий первоначальное препарирование под винир.

Поверхность бора с двойной зернистостью обеспечивает шероховатую поверхность на основной части препарирования и гладкую поверхность по краю. Затем края устанавливаются лабиально по отношению к контактной области. Исключения для лабиально расположенных апроксимальных краев должны быть сделаны, когда существуют межпроксимальные композитные реставрации, кариес, цветовые проблемы, диастемы или другие эмалевые дефекты. В таких случаях, края должны быть перенесены к язычной поверхности зуба и заканчиваться в здоровой эмали (рис. 5).

Рис. 5. Препарирование выполняется за областью апроксимального контакта на язычной поверхности зуба, когда существуют проблемы в апроксимальных проемах. Края заканчиваются лабиально или лингвально по отношению к области контакта.

Керамические края никогда не должны заканчиваться на композитных пломбах. Они должны завершаться на эмали для того, чтобы обеспечить наибольшую жизнеспособность реставрации. Уже существующий слой композита внутри области препарирования должен быть удален и восстановлен адгезивным материалом перед финальным препарированием. 3. Затем используется бор LVS 3 или LVS 4 для препарирования на язычной поверхности зуба резцового паза. Это язычное ответвление обеспечивает объем керамического материала в критической краевой области. Кроме того, это обеспечивает приспособляемость препарирования вдоль язычной стенки, что позволяет избежать фасеток стирания или других дефектов. Язычный край должен заканчиваться в эмали (рис. 6).

Рис. 8. Препарируется резцовый паз пулеобразным алмазным бором с двойной зернистостью. Язычный край должен предохраняться от фасеток стирания. Паз обеспечивает хорошую приспособляемость в язычном краевом прилегании и более надежную посадку винира во время конечного цементирования.

Некоторые стоматологи рекомендуют вариант препарирования, где исключается язычное ответвление и область препарирования плавно переходит в плоский уступ. Это показано, только если происходит идеальное сошлифовывание по режущему краю без осложнений на язычной поверхности, требующих обработки язычного края. Затем оценивается вся область препарирования со всех точек зрения для того, чтобы проверить, что нет острых углов в области препарирования, и что все переходы плавно перетекают друг в друга (рис. 7).

Рис. 7. Оценка чернового препарирования под керамический винир. Какие-либо поднутрения, острые угловые переходы в схеме препарирования или другие дефекты должны быть устранены на этом этапе.

4. Конечный шаг препарирования требует двенадцатигранного твердосплавного бора № 765 3012 Brasseler (соответствующий по размеру первоначальным алмазным борам для препарирования), чтобы произвести тонкую пришлифовку краев. Этот бор используется только на краях препарирования для того, чтобы сделать края гладкими и придать остроту кромке препарирования (рис. 8).

Рис. 8. Двенадцатигранный твердосплавный бор применяется для того, чтобы заполировать только края препарирования под винир. Бор располагается под углом, чтобы избежать воздействия на шероховатую губную поверхность области препарирования. Применяется легкое касание бора на низкой скорости для полировки края без значительного удаления ткани зуба.

Он не применяется на центральной части препарирования. Каждый отпрепарированный зуб затем оценивается для того, чтобы проверить, что ясно присутствуют решающие критерии для успеха реставрации, включая наддесневые четкие острые края, закругленные линии углов и переходов, что края не заканчиваются на фасетках стирания, апроксимальные края располагаются лабиально или лингвально по отношению к области контакта, и имеется достаточное количество эмали для надежной адгезии, не менее чем половина от области препарирования (рис.9). Рисунок 10 показывает керамические виниры от верхнечелюстного правого клыка до левого клыка.

Рис. 9. Завершенное препарирование зуба пациента с наддесневыми острыми краями, закругленными линиями углов, апроксимальные края вне контактной области и отвечающая требованиям эмаль для максимальной силы адгезии.

Рис. 10. Результаты протезирования керамическими винирами с правого по левый клык верхней челюсти.

Клиницисты будут находить достижение этих реставрационных задач более легким, если они будут пользоваться увеличением и подсветкой. Наиболее эффективным источником увеличения и подсветки является операционный микроскоп. Когда врач может видеть области препарирования в увеличенном формате, легче довести препарирование до идеала и помогает заложить основу для успеха.

Керамические виниры в работе.

Керамические виниры часто представляют, как эстетическое решение сломанных и/или изменивших цвет зубов. Однако, их истинная сила успеха находится далеко вне этих простых применений, и их истинные потенциальные возможности могут быть реализованы наилучшим способом при использовании тщательной клинической и исчерпывающей эстетической оценки ситуации. Диагностическое восковое моделирование конечного эстетического результата является эффективной помощью для эстетической оценки. Это также дает возможность клиницистам и техникам в начальной стадии спланировать идеальное препарирование и реставрацию для каждой клинической ситуации. Керамические виниры обеспечивают следующие уникальные реставрационные возможности для исправления многочисленных клинически сложных ситуаций:

Комбинация методов лечения

Виниры стали хорошо подходящим консервативным лечением, когда используются в комбинации с более обширными реставрационными конструкциями. При лечении следующего пациента замещение несъемного протеза из 3 единиц (от верхнечелюстного правого центрального резца до левого бокового резца) было бы компромиссным эстетическим выходом, если бы дополнительное лечение не оказывалось. Добавление трех керамических виниров позволяет вследствие наибольшей приспособляемости добиться создания идеальной эстетики и гармонии твердых/мягких тканей. Обратите внимание, что распространение препарирования под керамический винир на язычной поверхности определяется расположением антагонирующих контактов с резцами нижней челюсти. Замещение несъемного частичного протеза в комбинации с выбранными керамическими винирами на клыки и правый боковой резец обеспечивает пациента наиболее совершенным эстетическим результатом (рис. 11-13).

Рис. 11. Фотография до лечения - иллюстрация пациента с неэстетичным частичным несъемным протезом.

Рис. 12. Вид с окклюзионной поверхности завершенного препарирования на верхней челюсти пациента, представленного на рис. 11, под частичный несъемный протез и керамические виниры на клыках и правом боковом резце.

Рис. 13. Завершенное лечение пациента на рис. 11 и 12 демонстрирует улучшение улыбки благодаря комбинации вышеперечисленных реставрационных методик.


Коррекция неэстетических контуров и стираемости.

До керамических адгезивных реставраций, пациент с невосстановленной, но сильно стершейся эмалью часто оставался без реставрации, потому что единственным вариантом выбора метода лечения были полные коронки. Сегодня стоматологи могут обеспечить пациентов консервативными адгезивными керамическими реставрациями, которые восстановят поврежденные эмалевые поверхности, эстетику и функцию. Пациент на рис.14-16 иллюстрирует проблемы, которые могут быть решены путем применения именно таких реставраций. Зубы пациента сильно стерлись, из-за проблемы желудочно-кишечного рефлюкса, парафункциональной активности и стирания зубной щеткой. Применение комбинации керамических виниров и керамических виниров onlay предлагало консервативное замещение эмали, которое стабилизировало окклюзию и привело в результате к более молодому естественному внешнему виду.

Рис. 14. Фотография до лечения, демонстрирующая генерализованную умеренную окклюзионную стираемость, эрозтию и углубления.

Рис. 15. Вид спереди до лечения пациента с рис. 14, показывающий сильно истонченную и изборожденную губную поверхность эмали и неровные, истонченные стершиеся резцовые края.

Рис. 16. Фотография после лечения пациента с рис. 14 и 15, демонстрирующая восстановленные естественные очертания, форму и функцию зуба.

Коррекция неправильно расположенных зубов

Керамические виниры высоко эффективны для коррекции, от незначительных до умеренных, нарушений зубного ряда. При коррекции смещения зуба из зубной дуги, диагностическое восковое моделирование до лечения приобретает повышенную важность. Пациенту на рис. 17 требуется полная реконструкция, из-за функциональных, эстетических и реставрационных потребностей. Окклюзионный вид предварительных моделей демонстрирует степень небного расположения левого бокового резца (рис. 18).

Рис. 17. Вид полости рта до лечения пациента, нуждающегося в полной реставрации зубных рядов в комбинации с небно расположенным левым боковым резцом, который будет избирательно восстановлен керамическим виниром.

Рис. 18. Вид со стороны окклюзионной плоскости модели зубного ряда пациента до лечения, демонстрирующий крайне небное расположение резцового края левого бокового резца.

Исправляющее восковое моделирование показывает необходимость крайне пришеечного расположения язычного распространения препарирования под винир для того, чтобы обеспечить наиболее близкое к идеалу выступание зуба по отношению к режущему краю (рис. 19).

Рис. 19. Диагностическое восковое планирование для идеализации расположения зуба вместе с распланированным керамическим виниром на левом верхнем боковом резце.

Использование этого реставрационного руководства позволяет в результате левому боковому резцу с керамическим виниром походить на правильно очерченный и идеально расположенный зуб (рис. 20 и 21).

Рис. 20. Завершенное лечение пациента с рис. 17. Верхний левый боковой резец был рестоврационно увеличен при помощи керамического винира.

Рис. 21. Вид в окклюзии керамического винира на левом боковом резце, имитирующего естественный внешний вид соседних невосстановленных центральных резцов.

Так как многие применения керамических виниров все больше и больше получают признание, частота их использования увеличивается. Их способность представлять натуральную эстетику с минимальной инвазивностью, утверждает керамические виниры как вескую реставрационную альтернативу.

Вторая часть будет оценивать возможности и схемы препарирования под керамический inlay, керамический onlay и новый керамический veneer/onlay.

Авторы: Cherilyn G. Sheets, DDS;
Jacinthe M. Paquette, DDS.
Источник: J Dentistry Today, Vol. 18, No. 7, July 1999.
Перевод: Уханов М.М.
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Источник: Dental-Revue

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ