Консервативные реставрации со значительными возможностями. Часть 2.
Адгезивные керамические реставрации дают возможность стоматологу обеспечивать для своих пациентов большой ассортимент эстетических методов лечения. Основа для этого вида реставраций – это правильный дизайн препарирования, однако, критерии препарирования, которые обеспечивают успех для золотых вкладок и накладок, могут быть помехой для адгезивных керамических реставраций.

Следовательно, практикующие врачи должны хорошо понимать критерии препарирования и методики для различных адгезивных керамических реставраций, чтобы гарантировать неизменный успех. Существует пять основных дизайнов препарирования под адгезивные керамические реставрации: керамические виниры, инлэй, онлэй, винир/онлэй и цельнокерамическая коронка. В первой части этой серии статей описывались критерии препарирования для успеха при изготовлении керамических виниров. В этом обзоре будет представлено руководство для керамических адгезивных реставраций с акцентом на инлэй, онлэй и винир/онлэй дизайны препарирования.

Керамический инлэй

Керамические инлэи – это консервативная долгосрочная альтернатива амальгамовым или композитным пломбам, и изготавливаемым в лаборатории композитным инлэям. Керамический материал – полевошпатная керамика, прессованная керамика, керамика с усиленными лейцитами или другие варианта, так или иначе препарирование во всех случаях – одинаковое. Инлэй может достигать превосходной эстетики, гармонировать с другими керамическими реставрациями, и устойчив к воздействию алкоголя. Кроме того, созданные в лаборатории окклюзионные и интерпроксимальные контакты сохраняют свои контуры, что гарантирует длительное функционирование.

Правильное препарирование под керамические инлэи требует клинической оценки до лечения для определения правильного контура дизайна планируемой реставрации. Следующие ключевые элементы должны оцениваться:

• Окклюзионные контакты – применяется артикуляционная бумага для выявления существующих окклюзионных контактов с противоположным зубным рядом. Окклюзионные отметки служат для того, чтобы указать врачу окклюзионый дизайн реставрации. Фасетки стирания должны быть включены или полностью исключены из области препарирования. Окончание керамического края на фасетке стирания повышает риск трещины керамики.
• Бороздки – В идеале все бороздки на зубе должны быть включены в дизайн препарирования. Края, расположенные в пределах бороздок, предрасполагают к плохой адаптации и отколам.
• Достаточное место для реставрации – Успех керамических адгезивных реставраций в большей степени зависит от правильной редукции ткани зуба, что позволит создать адекватную толщину керамического материала.
• Пошаговое руководство по препарированию под керамические инлэи включает в себя следующее:
• Бор 845KR фирмы Brasseler используется для того, чтобы сделать срез открывающий перешеек, уничтожая центральную бороздку. Рекомендуется более выраженное расхождение аксиальных стенок, при препарирований под золотой инлэй (рис.1). Выраженное расхождение аксиальных стенок гарантирует пассивную посадку вкладки во время примерки, и меньше шансов на перелом во время процесса изготовления и последующих манипуляций.

Рис. 1. Первоначальный срез бором под керамический инлэй. Обратите внимание на то, что удалены все бороздки, окклюзионные дефекты и расхождение аксиальных стенок.

1. Затем бор 845KR фирмы Brasseler применяется для создания проксимальной ящикообразной формы. Проксимальная ящикообразная форма также демонстрирует более выраженное расхождение стенок, чем требовалось бы для препарирования под золотой инлэй (рис. 2).

Рис. 2. Бор 845KR фирмы Brasseler выполняет проксимальное ящикообразное препарирование с расходящимися стенками.

2. Бор 8850KR фирмы Brasseler (мелкозернистый алмаз) применяется для придания окончательной формы, заострения краев и закругления всех внутренних линий углов (рис. 3).

Рис. 3. Бор 8850KR фирмы Brasseler применяется для придания окончательной формы, заострения краев и закругления внутренних линий углов.

3. Закругляется линия аксиально-пульпарного угла. Отсутствие закругления линии этого угла является одной из наиболее вероятных причин перелома керамических инлэев. Окклюзионные нагрузки в области краевого выступа могут передаваться на острую линию аксиально-пульпарного угла и распространять трещину по вкладке (рис. 4).

Рис. 4. Закругленная линия аксиально-пульпарного угла для снижения возможности для перелома.

Решающие критерии для успеха в препарировании под керамический инлэй включают в себя расширяющиеся, расходящиеся стенки, закругленные внутренние и переходные линии углов, и ровные, отполированные края с четким очертанием.

Керамический онлэй

Керамический онлэй представляет собой расширение препарирования под керамический инлэй, когда вся или часть окклюзионной поверхности включается в дизайн препарирования. Онлэй препарирование целесообразно, когда необходимо восстановить дефект окклюзионной поверхности, восстановить окклюзионный вертикальный размера при полной реконструкции зубных рядов или защитить зуб от перелома. В прошлом, для решения таких проблем применялся более агрессивный дизайн препарирования. Керамические онлэи предоставляют собой консервативный вариант выбора; тем не менее, принятие их в качестве метода выбора реставрационного лечения многими клиницистами ограничивается из-за опасений возможного перелома. Керамические онлэи обладают надежным сроком службы, если соблюдены все следующие, необходимые для успеха клинические параметры:

• Правильное препарирование
• Окклюзионная функциональная оценка
• Качественное изготовление точно сконденсированной керамики с идеальным прилеганием.

Пошаговое руководство по препарированию под керамические онлэи включает в себя следующее:

1. Первоначальное препарирование такое же, как уже описанное для керамических инлэев.

2. Бор LVS 1 фирмы Brasseler разметчик глубины используется как ориентир для того, чтобы гарантировать достаточную предварительную окклюзионную редукцию эмали (рис. 5).

Рис. 5. Бор LVS 1 фирмы Brasseler разметчик глубины применяется для того, чтобы гарантировать достаточную предварительную окклюзионную редукцию эмали.

3. В дальнейшем окклюзионная поверхность препарируется бором 845 KR фирмы Brasseler и все линии углов закругляются. В идеале, края препарирования в виде глубокого закругленного уступа (deep chamfer) или в виде плечевого уступа (shoulder), чтобы обеспечить достаточную толщину керамики в области конечной линии препарирования (края уступа). В эстетически значимых зонах предпочтительнее препарирование закругленного уступа для того, чтобы создать более естественный переход керамики в эмалевое основание. Кроме того, расположение края уступа на вестибулярной или язычной поверхностях определяется локализацией фасеток стирания или окклюзионных контактов с противоположным зубным рядом (рис. 6).

Рис. 6. Готовый штампик завершенного препарирования под керамический онлэй.

4. Бор 8850 KR фирмы Brasseler применяется для того, чтобы закруглить все переходные линии наружных и внутренних углов и сформировать четкие, ровные наружные края.

5. Во время препарирования важной целью является максимальное сохранение площади поверхности эмали для достижения предельной силы адгезии. Если позволяет толщина эмали и диктует окклюзия, эмаль на жевательной поверхности должна быть дополнительно сошлифована для достижения почти 1-2 мм окклюзионной толщины керамики. Если площадь окклюзионной, адгезивной поверхности эмали ограничена, требуется другой дизайн реставрации. Как ориентир, почти 50% эмали должно сохраниться для идеальной силы адгезии (рис. 7).

Рис. 7. Керамический онлэй, как часть множественный керамических реставраций.

Керамический лабиальный винир/онлэй

Комбинация препарирования под керамический винир и онлэй была разработана почти 9 лет назад. Такое препарирование требует более сложной техники препарирования, чем другие виды реставраций, но стоматологу полезно иметь в своем арсенале такой вид лечения. Идеально подходят для ситуаций, где и лабиальный и интерпроксимальный дефекты или уже существующие и требующие замены реставрации, винир онлэй может быть консервативной альтернативой полной коронке. Он обладает всеми преимуществами винира и онлэя.

Пошаговое руководство по препарированию под лабиальный винир онлэй включает в себя следующее:

1. Завершить препарирование под инлэй по вышеописанной схеме.

2. Разметчики глубины боры LVS1 и LVS2 фирмы Brasseler используются для того, чтобы сделать бороздки глубины препарирования на окклюзионной и лабиальной поверхностях, с осторожностью, соблюдая две направляющие плоскости на лабиальной поверхности зуба.

Рис. 8 . Бороздки глубины на лабиальной и окклюзионной поверхностях после завершения первоначального препарирования под керамический инлэй.

3. Алмазный бор LVS 3 с двойной зернистостью применяется для удаления эмали на лабиальной и окклюзионной поверхностях. Врач должен принимать во внимание естественную кривизну лабиальной поверхности для формирования одинаковой толщины керамики, в тоже время необходимо быть уверенным, что не будет гиперконтура реставрации (рис. 9).

Рис. 9. Бор LVS 3 фирмы Brasseler применяется для удаления эмали на лабиальной и окклюзионной поверхностях, соблюдая естественную кривизну лабиальной поверхности.

4. Затем бор 845 KR фирмы Brasseler используется для создания расширяющегося конуса по всей щечной стенке внутреннего перешейка на окклюзионной поверхности. Важно, чтобы окклюзионное препарирование было без поднутрений, относительно наиболее десневой части щечного препарирования под винир. Это решающий этап, потому что поднутрение между лабиальной стенкой зуба и внутренней щечной стенкой препарирования под инлэй будет создавать риск перелома для завершенной реставрации (рис. 10).

Рис. 10. Щечная стенка отпрепарированного окклюзионного перешейка расширяется на конус для того, чтобы гарантировать, что все поднутрения будут устранены для соответствия с придесневой частью лабиальной поверхности.

5. Затем используется твердосплавный, пулевидный, двенадцатигранный бор 7653-012 фирмы Brasseler только на внешних краях препарирования для очистки и четкости краевой границы. Этот бор не применяется на основной поверхности препарирования зуба; шершавая поверхность в центральной части препарирования будет улучшать силу адгезии (рис. 11).

Рис. 11. Завершающая полировка выполняется только в краевой области твердосплавным, пулевидным, двенадцатигранным бором 7653-012 фирмы Brasseler. Внутренняя поверхность остается шершавой для максимальной адгезии.

В завершении каждое препарирование оценивается для подтверждения, что решающие критерии для успеха лечения соблюдены в препарировании, включая закругленные линии углов, отсутствие поднутрений, края в эмали и достаточную окклюзионную редукцию тканей (рис. 12).

Рис. 12. Завершенное препарирование под керамический винир/онлэй с закругленными линиями углов, отсутствием поднутрений, краями в эмали и достаточной окклюзионной редукцией тканей.

Керамические инлэи, онлэи и винир/онлэи в практической работе

Керамические инлэи – это ценный альтернативный вид лечения, когда он используется в комбинации с другими реставрациями, обеспечивающими консервативный выбор лечения. Пациент на рис. 13 нуждался в повторном восстановлении боковых отделов зубного ряда с заменой существующих амальгамовых пломб и негерметичных золотых коронок.

Рис. 13. Фотография перед лечением пациента, нуждающегося в повторном восстановлении боковых отделов зубного ряда.

Лечение этого пациента включало в себя изготовление одиночных коронок, несъемного мостовидного протеза и керамической вкладки. Вкладка обеспечивала эстетический результат, используя схожие материалы для достижения согласующегося долгосрочного результата (рис. 14).

Рис. 14. Фотография после завершения реконструкции зубного ряда у пациента с рис. 13. Слева на нижней челюсти установлен мостовидный протез, а справа - металлокерамические коронки и керамическая вкладка на втором премоляре.

Вид вкладки с близкого расстояния демонстрирует ценность консервативной реставрации, которая максимизирует оптические достоинства сегодняшних керамических систем (рис. 15).

Рис. 15. Вид керамического инлэя с близкого расстояния демонстрирует эстетические достоинства этого консервативного дизайна реставрации.

Консервативный подход при коррекции окклюзионных дефектов или стираемости – это изготовление керамического онлэя. Рис. 16 демонстрирует модель из эпоксидной смолы зубного ряда пациента, нуждающегося в таком лечении.

Рис. 16. Модель из эпоксидной смолы с изготовленными керамическими онлэями и металлокерамическими коронками.

Онлэй на втором правом моляре обеспечивает более консервативную альтернативу лечения этого пациента, чем коронка. Рис. 17 демонстрирует установленные реставрации.

Рис. 17. Вид в полости рта зацементированных реставраций с рис. 16. Обратите внимание на превосходные эстетические достоинства адгезивных керамических реставраций.

Адгезивные керамические реставрации, описанные в этой статье, предоставляют экстенсивные или комплексные лечебные возможности. Пациенту на рис. 18 была необходимо восстановление боковых отделов зубного ряда из-за генерализованной повышенной стираемости и отколов.

Рис. 18. Окклюзионный вид зубного ряда пациента с повышенной стираемостью, требующей восстановления.

Комбинация керамических адгезивных, включая виниры, виниры/онлэи и онлэи, помогла восстановить утраченные окклюзионные поверхности до их исходной формы (рис. 19).

Рис. 19. Окклюзионный вид восстановления боковых отделов зубного ряда у пациента с рис. 18. Консервативные керамические адгезивные реставрации использовались для восстановления идеальной окклюзионной формы зубов.

Возвращение зубу его натурального контура обеспечивает улучшения в эстетике, функции и окклюзионной стабильности.

Заключение

Керамический инлэй, онлэй и винир/онлэй – это многосторонние реставрации для сегодняшних эстетически ориентированных врачей. Это - консервативные, высокоэстетичные, стабильные реставрации, которые заслужили важное место в наборе эстетических методов лечения. Третья статья из этой серии будет рассматривать руководство по коронкам и комбинации лечения, включая многочисленные дизайны препарирования.

Обсуждение статьи в форуме сайта Dental-revue

Авторы: Cherilyn G. Sheets, DDS;
Jacinthe M. Paquette, DDS.
Источник: Dentistry Today, August 1999, Vol 19 (8), 52-55.
Перевод: Уханов М.М.
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Источник: Dental-Revue

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ