Консервативные реставрации со значительными возможностями. Часть 3.
Адгезивные керамические реставрации дают возможность стоматологам обеспечивать более широкий ассортимент эстетических методов лечения для своих пациентов. Интересно, что даже сегодня при доступности всех реставрационных методик, все еще наиболее часто используется полная коронка. Фактически, «рабочая лошадка» - металлокерамическая коронка – все еще остается фаворитом для стоматологов во всем мире.

Современные модификации дизайна препарирования позволяют использовать этот старый стандарт даже в наиболее эстетически зависимых ситуациях (рис. 1-4).

Рис. 1. Правый боковой резец отпрепарирован для изготовления металлокерамической коронки, создано достаточное пространство для материала, который будет использоваться, что максимизирует эстетические возможности.

Рис. 2. Тот же пациент, что и на рис.1, с установленной металлокерамической коронкой на правом латеральном резце.

Рис. 3. Улыбка пациента, с рис. 1 и 2, иллюстрирующая эстетически привлекательный результат и хорошее сочетание с естественным зубным рядом.

Рис. 4. Вид улыбки слева того же пациента, что и на рис. 1-3.

Еще раз, ключ к успеху начинается с дизайна препарирования зуба, независимо безметалловая ли коронка или усиленная металлом. Эта статья предоставляет руководство по препарированию под полные коронки и иллюстрирует расширенные возможности, которые существуют у сегодняшних металлокерамических коронок. Статья также рассматривает ключевые факторы, необходимые для воссоздания естественных контуров зуба и максимизации эстетики.

Керамическая коронка

Керамическая коронка, которая обладает максимальными эстетическими качествами, может принимать различные формы, такие как металлокерамическая коронка с круговым керамическим плечом; прессованная керамическая коронка; коронка из керамики, усиленной лейцитами или жакетная коронка из полевошпатной керамики. Цель препарирования – создать достаточное пространство для реставрационных материалов, которые будут использоваться. За исключением виниров – «коронок» с полным перекрытием зуба, которые остаются в пределах эмали, препарирование под все эти коронки по-существу одно и тоже. Следующий раздел описывает этапы необходимые для препарирования зуба под любую из этих коронок. Изменения в дизайне препарирования необходимы только тогда, когда у зубов поражен пародонт, после удлинения коронковой части зуба. В этих случаях применяется более консервативный дизайн края препарирования, т.е. узкий закругленный уступ (шамфер) может быть показан для предотвращения чрезмерного препарирования зуба в аксиальном направлении.

Далее представлено пошаговое руководство по препарированию под керамические коронки:

1 этап. Первоначальные ориентиры редукции.

Для того чтобы гарантировать достаточную редукцию режущего края, первые бороздки бора должны установить идеальную глубину редукции. Алмазный бор 850 KR (фирмы Brasseler) применяется для создания резцовой бороздки глубины на 1,5 толщины тела бора. Бороздка копируется в нескольких участках режущего края (в зависимости от размера зуба). Затем бороздки глубины по режущему краю используются в качестве ориентира, и весь режущий край сошлифовывается до этого предварительно установленного уровня. Как только редукция режущего края завершается, бор переноситься к щечной поверхности и ,следуя изгибу зуба, препарируется бороздка на полную глубину диаметра бора, создавая первый щечный ориентир редукции. Могут быть размещены другие бороздки глубины для помощи в равномерной редукции, если необходимо.

Щечные ориентиры редукции должны создаваться в двухплоскостной форме так, чтобы следовать за предполагаемым лицевым изгибом конечной реставрации. Создание двух плоскостей редукции для и лабиально-режущих и лабиально-пришеечных ориентиров зуба, который будет реставрироваться, - это ключ к максимизации эстетики в этой лицевой плоскости.

2 этап. Осевая редукция.

Правильная осевая редукция – это один из решающих этапов в процедуре препарирования. За счет старательного выполнения этой части препарирования, остальное препарирование будет развиваться в естественной, свободно переходящей манере.

Тот же алмазный бор 850 KR (фирмы Brasseler) используется для удаления оставшихся твердых тканей зуба между бороздками глубины редукции, созданными на лабиальной поверхности зуба. При правильной параллельной ориентации бора выполняется препарирование кругового плечевого уступа вокруг всей окружности зуба.

Некоторые клиницисты заботятся о том, чтобы держать бор подальше от межзубной области при выполнении первоначальных проксимальных разрезов. Если бор располагается на полную глубину в пришеечной части препарирования, чтобы наметить плечевую область препарирования, то он будет расположен достаточно внутри проксимальных стенок, чтобы предотвратить какую-либо травму соседних зубов. Клиницисту необходимо концентрироваться на пришеечной части зуба. В большинстве случаев это будет способствовать быстрому выполнению межзубного препарирования, без утомительных первоначальных попыток разрушения контактов.

Плечевой уступ должен быть волнистым в гармонии с контурами тканей десны, следуя сквозь интерпроксимальные области на уровне или слегка над десной. Кроме того, он должен иметь небольшой конус по отношению к окклюзионной/режущей поверхности (рис. 5 и 6).

Рис. 5. Препарирование центрального резца, иллюстрирующее двухплоскостную редукцию лицевой части зуба.

Рис. 6. Тот же зуб, что и на рис. 5, иллюстрируется разная ориентация бора при препарировании пришеечно-лабиальной (в данном случае) и режущей-лабиальной (рис. 5) частей поверхности.

Основные принципы успеха в дизайне препарирования на этой фазе работы включают в себя следующее:

• Использование правильной глубины пришеечного плечевого уступа на коронке зуба в качестве ориентира при препарировании формы.
• Сохранение язычно-осевой стенки.
• Следовать неровности десневых тканей в межзубном пространстве для установки высоты плечевого уступа на уровне с десной.

3 этап. Язычно-осевая редукция.

Другой значимый фактор для создания натурального внешнего вида и функционально точной коронки – это достаточная язычная редукция. Очень часто слишком мало твердых тканей зуба удаляется в этой области, что приводит в результате или к гиперконтуру коронки или к неестественному внешнему профилю. Хуже всего, что это может быть помехой при определении правильной передней дизокклюзии в конечной окклюзионной схеме.

Часто подлежащая структура зуба может служить в качестве ориентира редукции в язычной области. Природа уже обеспечила ориентир редукции для самой себя. Если какое-либо количество эмали остается, необходимо еще больше удалить твердых тканей зуба. Конечно, в областях с экстремальной потерей эмали, т.е. из-за булимии или бруксизма, этот ориентир не надежен.

Алмазный грушевидный бор 285.5 Two-Striper (повышенной зернистости, фирмы Abrasive Technology Inc (USA), http://www.abrasive-tech.com) используется для препарирования язычной поверхности зуба, обеспечивая минимум 1,5 мм язычной редукции (рис. 7).

Рис. 7. Грушевидный алмазный бор грубой зернистости создает идеальное блюдцеобразное углубление язычной области.

Грушевидная форма этого алмазного бора помогает создать выраженное блюдцеобразное углубление на язычной стенке передних зубов, и может подчеркнуть окклюзионную редукцию боковых зубов (рис. 8). Достаточная язычная редукция – это решающий фактор для обеспечения эстетически приятного результата, функциональной точности и правильно очерченной язычной анатомии конечной реставрации.

Рис. 8. Клинический пример препарирования под полные коронки множества зубов на верхней челюсти. Обратите внимание на выраженную окклюзионную вогнутость на культях боковых зубов, сделанную грушевидным алмазным бором 285.5 Two-Striper (фирмы Abrasive Technology Inc (USA).

4 этап. Заключительная оценка.

На этом этапе процесса большая часть редукции зуба уже выполнена и в основном препарирование завершено. В этот момент необходимо снова оценить окружающие ткани, чтобы удостовериться, что учтены все факторы для выполнения идеальной реставрации у пациента. Теперь нужно оценить препарирование зуба относительно соседних зубов, и сравнить с их режущим краем, лицевыми и язычными ориентирами. Кроме того, необходимо проверить у пациента функциональные движения, чтобы убедиться, что полученное пространство обеспечит достижение всех функциональных целей будущей коронки. Конечно, все поднутрения должны быть устранены. На этой фазе лечения шаблон редукции, изготовленный с зубов пациента до препарирования или с диагностической восковой моделировки зубного ряда пациента, - это хороший ключ для объемной оценки редукции зуба.

5 этап. Создание мелких деталей.

На этот момент правильный дизайн препарирования уже выполнен крупнозернистым алмазным бором. Затем мелкозернистый алмазный бор (fine) 8850 KR (фирмы Brasseler) применяется для совершенствования и выравнивания всех поверхностей препарирования под коронку (рис. 9 и 10).

Рис. 9. Мелкозернистый алмазный бор (fine) использовали для облагораживания по всей поверхности препарирования, особенно на уступах, чтобы создать ясные, четкие детали.

Рис. 10. Обработка деталей уступа включает в себя следование волнистостью цементно-эмалевого соединения зуба в межзубных областях.

Идеальная четкость уступа достигается за счет устранения всех неровностей на уступе, создания ясного и отчетливого края уступа по всей окружности. Все области, в которых очевиден эффект «отгибания кромки» уступа, из–за того, что кончик бора закругленный, могут быть устранены на этом этапе. Цель – создать ясный, четкий и отчетливый внешний контур уступа, который будет обеспечивать зубному технику идеальный уступ для адаптации керамики. Кроме того, все внутренние аспекты препарирования уточняются тоже в это время. Все внутренние линии углов закругляются, а конусу аксиальных стенок придается окончательная форма (рис. 11-13). Преимущества увеличения и освещения во время этой решающей фазы хорошо известны и задокументированы в статьях, как эффективная помощь для клинициста.

Рис. 11. Вид спереди перед лечением пациента, нуждающегося в комплексной реконструкции для коррекции генерализованной стираемости. Обратите внимание на тонкие и стершиеся края резцов, и изменение цвета передних зубов.

Рис. 12. Законченное препарирование передних зубов пациента с рис. 11. под металлокерамические коронки с круговым керамическим краем.

Рис. 13. Завершенное лечение пациента с рис. 11. и 12, иллюстрирующее восстановленный контур натурального зуба и длину.

Коронки в практике

В «реальной стоматологической практике» пациенты часто требуют гармонии и сочетания между различными реставрациями, чтобы эффективно и эстетически удовлетворить их реставрационные потребности. Следующий пример клинического случая у 47-летней женщины будет демонстрировать основные моменты типичного плана лечения, который сочетает коронки и частичные керамические адгезивные реставрации (рис. 14-16).

Рис. 14. Фотографии до лечения демонстрируют генерализованную стираемость и многочисленные реставрации, неудовлетворительные по цвету и имеющие дефекты.

Рис. 15. Вид спереди до лечения той же пациентки, что и на рис. 14. Пациентка несчастлива из-за стираемости и изменения цвета своих передних зубов.

Рис. 16. Вид зубной дуги нижней челюсти той же пациентки, что и на рис. 14 и 15.

Результатами комплексной диагностики и плана лечения для этой пациентки было изготовление множественных реставраций, сочетавших сохранение тканей зуба, и в тоже время улучшающих эстетические, функциональные и механические аспекты для ее зубочелюстной системы. Из-за обширных разрушений в боковых отделах зубных рядов пациентки, и наличия в ее анамнезе парафункциональной активности, было решено, что металлокерамические коронки будут реставрацией выбора для ее моляров и премоляров. Этот выбор был сделан для боковых квадрантов ее зубных рядов для восстановления прочности, предсказуемости и долгосрочности. Однако, пациентка имела серьезные эстетические цели и ожидания относительно конечного реставрационного результата. Следовательно, препарирование под коронки с применением кругового плечевого уступа, как уже описывалось, было препарированием выбора для всех ее коронок. Кроме того, керамические виниры использовались в переднем отделе верхней челюсти, а отбеливание витальных передних зубов нижней челюсти было выбрано для консервативного лечения переднего сегмента нижней челюсти. Пациентка согласилась с планом лечения, и в это посещение были сделаны соответствующие регистрации расположения челюстей, предварительные фотографии и диагностические модели.

Полученные регистрации расположения челюстей, позволили идеально запрограммировать полностью регулируемый артикулятор для этой пациентки (рис. 17-18).

Рис. 17. Пантографическая регистация движений челюсти была выполнена для переноса в полностью регулируемый артикулятор перед началом диагностического воскового моделирования.

Рис. 18. Индивидуально отпрепарированные суставные вставки программировали полностью регулируемый артикулятор для этой пациентки, чтобы обеспечить идеальный контроль окклюзионных и функциональных целей в реконструкционном лечении.

Дополнительная диагностическая информация, собранная в это посещение, включала в себя модели для диагностического воскового моделирования, фотографии до лечения и эстетическую оценку потребностей и пожеланий пациентки. Эта фаза диагностики и планирования является решающим этапом для гарантии предсказуемых результатов пациентке и стоматологической команде (рис. 19-21).

Рис. 19. Диагностическое восковое моделирование зубного ряда верхней челюсти перед лечением.

Рис. 20. Многочисленные фотографии до лечения обеспечивают ценное руководство для стоматолога, пациента и зубного техника при оценке эстетических целей лечения.

Рис. 21. Диагностическое восковое моделирование зубного ряда нижней челюсти. Только отбеливающее лечение было рекомендовано для нижних резцов, клыков и первых премоляров.

Большой объем информации, собранный в это время стоматологом, пациентом и зубным техником, гарантирует более реалистичные ожидания по отношению к конечным реставрациям. Отдельное посещение было назначено для отбеливания передних зубов на нижней челюсти, с продолжением за счет домашнего отбеливания.

Все препарирование и рабочие оттиски были завершены в два приема по целому дню. В лабораторию были отправлены поливинилсилоксановые оттиски полных зубных дуг на индивидуальных ложках, также как и все дополнительные регистрации, которые были необходимы (рис. 22 и 23).

Рис. 22. Лабораторная мастер-модель из эпоксидной пластмассы пациентки с отпрепарированными зубами верхней челюсти.

Рис. 23. Точная регистрация центрального соотношения обеспечивает монтаж мастер-моделей верхней и нижней челюсти для одновременного изготовления реставраций.

Временные реставрации были изготовлены в это же посещение по силиконовому ключу с диагностической восковой моделировки. Временные реставрации служили в качестве защитных реставраций, и в качестве эстетического шаблона для пациента, стоматолога и зубного техника (рис. 24).

Рис. 24. Улыбка пациентки с приклеенными адгезивом временными реставрациями (2 месяца после установки временных реставраций), обеспечивавших термическую защиту отпрепарированных зубов и эстетический ориентир по отношению к конструкции керамических виниров.

Установка реставраций была выполнена в два приема. Керамические виниры были адгезивно зафиксированы после того, как пациентка одобрила работу во время примерки всех реставраций. Пациентка вернулась назад после отсутствия в течение 24 часов, чтобы удостовериться в конечном цветовом сочетании керамических виниров и керамических коронок, и была выполнена еще раз примерка керамических коронок. Как только цвет был снова одобрен вместе со стабилизированными по цвету керамическими винирами, коронки были подогнаны по окклюзии, отполированы и зацементированы. Пациентка достигла своих эстетических целей, и была довольной, зная, что у нее был хорошо продуманный план лечения, с применением многочисленных вариантов лечения, которые были тщательно отобраны с учетом ее потребностей и пожеланий (рис. 25-27).

Рис. 25. Диагностическое восковое моделирование зубного ряда верхней челюсти перед лечением.

Рис. 26. Многочисленные фотографии до лечения обеспечивают ценное руководство для стоматолога, пациента и зубного техника при оценке эстетических целей лечения.

Рис. 27. Диагностическое восковое моделирование зубного ряда нижней челюсти. Только отбеливающее лечение было рекомендовано для нижних резцов, клыков и первых премоляров.

Этот особый клинический пример был выбран, потому что среди коронок более всего подвергается сомнению эстетика у металлокерамических коронок. Несомненно, другие альтернативы в равной степени подходящи при несхожих ситуациях и других потребностях. Важно то, что цель клинициста одинакова для всех случаев изготовления полных коронок - препарирование, которое позволит создать достаточное пространство для реставрационных материалов, чтобы они могли функционировать согласно их оптимальным возможностям.

Заключение

Если посмотреть назад на все три части этой серии о консервативных реставрациях, то можно увидеть множество функционально прочных, эстетически впечатляющих альтернатив доступных сегодня клиницисту. Правильное планирование лечения вместе с правильным дизайном препарирования нельзя недооценивать для достижения максимальных преимуществ от этих доступных альтернатив. Так как многие клиницисты сегодня первоначально обучались препарировать зубы для изготовления металлических реставраций, им необходимо пройти повторные курсы о методиках, концепциях и инструментарии. Керамика, несмотря на эстетическое превосходство, не так требовательна как металл к недостаточному препарированию.

Благодаря статьям, лекциям и улучшающим навыки мастер-классам, эта повторная учеба может быть ускорена, и можно рассчитывать на более предсказуемый успех у клинициста, который использует сегодняшние и будущие поколения керамических реставраций.

Обсуждение статьи в форуме сайта Dental-revue

Авторы: Cherilyn G. Sheets, DDS;
Jacinthe M. Paquette, DDS.
Источник: Dentistry Today, December 1999, Vol 18 (12), 58-63.
Перевод: Уханов М.М.
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Источник: Dental-Revue

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ