Лечение хронических деструктивных форм хронических периодонтитов с использованием циклофосфана
Высокое распространение верхушечных деструктивных форм периодонтитов и недостаточная эффективность известных методов их лечения делают актуальной проблему поиска новых средств реабилитации больных с указанной патологией.

Учитывая сложные патогенетические механизмы хронического периодонтита, большинство исследователей считают целесообразным одновременное влияние на максимальное количество звеньев патогенеза.

Предложено и изучено большое количество разнообразных схем лечения верхушечных периодонтитов, тем не менее, многие из них недостаточно эффективны и не обеспечивают полного выздоровления.

Наибольшую потенциальную опасность для организма представляют деструктивные формы хронического периодонтита, поскольку хронические очаги воспаления в области верхушки корня зуба могут быть причиной одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, способны понижать иммунологический статус организма, снижать неспецифическую резистентность, усложнять течение заболеваний внутренних органов и систем. Остается высоким процент осложнений после лечения, вероятность развития которых, характер клинических проявлений и исход заболевания во многом зависят от патоморфологического состояния периапикальных тканей и уровня неспецифической резистентности организма больного.

Периодонтит является наиболее опасным осложнением кариозного процесса. В этом случае воспалительный процесс распространяется не только на ткани зуба, но и на костную ткань вокруг верхушек корней зубов.

Главными причинами возникновения осложнений, вероятно, могут служить не только погрешности эндодонтии, но и преобладающее использование в лечении верхушечных периодонтитов средств, имеющих узконаправленное действие.

Остается нерешенной проблема, связанная с восстановлением структуры и функции периапикальных тканей в отдаленные сроки и купирование воспалительной реакции непосредственно после эндодонтического вмешательства.

Методы лечения

Ныне для стимуляции процессов регенерации структурных компонентов периодонта используется большой арсенал средств, в том числе препараты, содержащие кальций и фосфор, так как известно, что регенерация костной ткани происходит с употреблением кальция – ионы кальция, попадая в периодонт, дают противовоспалительный эффект, стимулируют процессы костной регенерации и минерализации. В последнее время представляет интерес применение гидроксиапатита как материала, ближайшего по своему составу к минеральному компоненту костной ткани и имеющего остеоиндуктивные свойства.

В лечении верхушечных периодонтитов важно, чтобы лечебные средства, которые используются для обработки корневых каналов зубов, кроме антисептических, обладали бы и противовоспалительными свойствами и оказывали цитостатическое действие на структурно-измененные ткани периодонта.

Поэтому, большой интерес в лечении гранулирующего и особенно гранулематозного периодонтита представляет циклофосфан. Препарат имеет выраженный цитостатический эффект на патологически измененные клетки, а также обладает выраженным противовоспалительным действием. Есть основания считать, что влияние на патологически измененные ткани периодонта циклофосфаном, хиноксидином и последующее пломбирование корневого канала пастой, содержащей гидроксиапатит, создадут условия для ликвидации осложнений и более быстрой регенерации периапикальных тканей.

В настоящее время все больше сторонников получает точка зрения, согласно которой современная инструментально-механическая эндодонтия вообще принципиально не в состоянии решить проблему борьбы с корневой инфекцией. Так, по данным профессора А. Кнаппвоста от 70–90% потока веществ, поступающих в пульпу, проходит через боковые (!) каналы апикальной дельты.

Известно, что воспаление – это универсальная защитная реакция организма на разнообразные повреждающие воздействия (инфекционные, физические, химические и т. д.). Чрезмерно выраженная по времени и интенсивности воспалительная реакция приводит к глубоким морфологическим и функциональным нарушениям в органах и тканях, что требует при выборе методов и средств лечения такого воспаления назначения препаратов, обладающих выраженной противовоспалительный активностью.

Цель статьи

В данной статье обосновывается целесообразность клинического применения цитостатического препарата циклофосфан в комплексном лечении деструктивных форм хронического периодонтита и оценивается эффективность этого метода, в том числе и с точки зрения ускорения регенерации костной ткани в очагах деструкции.

Предложенная методика позволяет уменьшить количество осложнений и неблагоприятных исходов, увеличить процент положительных результатов, сократить сроки лечения.

В основе работы лежат результаты обследования и лечения 88 больных в возрасте от 19 до 54 лет, у которых проведено лечение 96 зубов с диагнозами хронического гранулематозного и хронического гранулирующего периодонтита. Для лечения отбирались преимущественно моляры верхней и нижней челюсти.

Методика обследования и лечения

Обследование больных проводили по общепринятой методике (опрос, анамнез, данные объективных клинико-инструментальных исследований). Рентгенологические методы обследования проводили методом прицельной рентгенографии (Н.А. Рябухина. Н.М. Чуприна).

Клинический случай

Рентгенографию проводили во время первичного обследования, после завершения эндодонтического лечения для контроля уровня пломбирования корневых каналов и на этапах диспансерного наблюдения в контрольные сроки.

Для объективизации интерпретации данных рентгенографии использовался количественный показатель степени выраженности деструкции верхушечного периодонта на основе балльной оценки нарушения структуры тканей периапикальной области зубов (G. Ostravik, 1986).

Оценка биоэлектрической реактивности тканей периодонта основывается на их способности изменять характеристики спектра «ответ-сигнал» в зависимости от их кровенаполнения, структуры и функционального состояния.

В соответствии с рекомендациями М. М. Батюкова (1997) измерения проводили в области причинного зуба и на симметричном участке челюсти. Анализировали данные БЭМР пародонта у первично обследованных больных, на этапах лечения и в разные сроки наблюдения, а также зависимость биоэлектрометрических показателей от использования разных методов лечения.

Пациенты были распределены на четыре группы:

У больных I группы (22 зуба) после инструментальной обработки оставляли турунду с 1% раствором хиноксидина, кариозную полость закрывали герметической повязкой на сутки. Во время повторного посещения повторяли механическую и медикаментозную обработку каналов и в случае клинического благополучия проводили пломбирование корневого канала до апикального отверстия гидроксиапатитовой пастой.

У больных II группы (22 зуба) лечебный комплекс I группы дополнялся заапикальной терапией (незначительное количество гидроксиапатитовой пасты выводилось за апикальное отверстие).

Эти группы служили контролем.

Особенностью лечения больных III и IV групп было то, что после инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов при помощи ультразвукового аппарата «Пьезон Мастер» с эндонаконечником, в периапикальную область вводили 2% раствор циклофосфана. Затем при хроническом течении деструктивных форм периодонтита корневые каналы пломбировали гидроксиапатитовой пастой. При обостренном течении в корневой канал ставили турунду, смоченную 1% раствором хиноксидина, кариозную полость закрывали герметической повязкой на сутки. Во время повторного посещения повторяли механическую и медикаментозную обработку каналов и в случае клинического благополучия проводили повторно ультразвуковую обработку и выведение в переапикальную область 2% раствора циклофосфана, а затем пломбировали корневой канал гидроксиапатитовой пастой (до апикального отверстия у пациентов III группы, и с выходом за верхушку в IV группе) и гуттаперчевыми штифтами.

Результаты лечения

Для оценки эффективности применяемых лечебных комплексов прежде всего анализировали частоту осложнений, связанных с эндодонтическим лечением.

Осложнениями считали те случаи, когда больные предъявляли жалобы на боли в области леченного зуба. У таких больных возникали явления гиперемии слизистой оболочки альвеолярного отростка в области проекции верхушки корня вылеченного зуба, боль во время сравнительной перкуссии зуба и пальпации в области верхушки корня. В некоторых случаях появлялся инфильтрат по переходной складке и отек мягких тканей лица, ухудшение общего самочувствия.

Симптомы, которые возникали, проходили самостоятельно после разгерметизации корневого канала и назначения антибиотика широкого спектра действия «доксициклина гидрохлорид».

Осложнения, возникшие после эндодонтического лечения, приводили к увеличению количества посещений для завершения эндодонтического лечения.

При сравнении ближайшей клинической эффективности лечебных комплексов I, II, III, и IV групп, были выявлены существенные различия в частоте возникших обострений при использовании традиционных методов (I, II группы) и разработанного нами способа лечения (III и IV группы). Так, наибольшее число ближайших осложнений регистрировалось у пациентов I и II групп, где не применялся циклофосфан.

Напротив (см. табл. 1) применение 2% раствора циклофосфана позволило значительно уменьшить количество осложнений (III и IV группы).

Таблица 1. Клкните по картинке для увеличения

Использование циклофосфана для заапикальной терапии снижает количество осложнений непосредственно после лечения более, чем в 3 раза и сокращает количество посещений в 2 раза.

Частота осложнений после лечения хронического гранулематозного периодонтита приведена в таблице 2. Случаи увеличения патологического очага в периапикальной области регистрировались у одного больного гранулематозным периодонтитом I группы и у двух больных гранулирующим периодонтитом II группы обследуемых.

Одновременно с уменьшением тени очага периапикальной деструкции в группах, леченных предлагаемым методом, через 6 месяцев отмечено наиболее существенное снижение индекса величины деструктивного очага в верхушечной области пролеченных зубов (табл. 3).

Таблица 2. Клкните по картинке для увеличения

В контрольных (I и II) группах даже через 10 месяцев наблюдалось худшее восстановление костной ткани, нежели у больных III и IV групп.

Исследование рентгенологических данных в динамике свидетельствует о том, что раннее восстановление костной ткани при использовании гидроксиапатитовой пасты возможно лишь при условии выведения пломбировочного материала в периапикальную область. Напротив, медикаментозная заапикальная терапия циклофосфаном перед непосредственным пломбированием корневого канала способствует ранней регенерации очага деструкции независимо от уровней нахождения гидроксиапатитовой пасты.

Таблица 3. Клкните по картинке для увеличения

Высокая эффективность разработанных лечебных комплексов подтверждена и лабораторными данными. Так, использование циклофосфана в комбинации с хиноксидином способствовало быстрой нормализации биоэлектрометрических показателей области очагов поражения (табл. 4).

Представленные материалы доказывают, что благоприятное влияние циклофосфана на конечный результат консервативного лечения гранулирующего и гранулематозного периодонтита связано с адекватным его влиянием на поврежденные патологически измененные ткани в очаге деструкции, что и способствует в отдаленные сроки созданию оптимальных условий для ускорения репаративного остеогенеза под влиянием гидроксиапатитовой пасты.

Таблица 4. Клкните по картинке для увеличения

Использование 2% раствора циклофосфана и силера на основе гидроксиапатитовой пасты приводит к стимуляции восстановительных процессов в периапикальных очагах, что выражается в снижении количества осложнений и уменьшении сроков ликвидации деструктивных очагов у подавляющего числа наблюдаемых.

Выводы

В процессе выполнения работы, опираясь на данные, полученные при анализе современной научно-медицинской литературы, а также на результаты собственных исследований, удалось обосновать целесообразность использования циклофосфана при консервативном лечении деструктивных форм периодонтита. Доказано преимущество разработанного комплексного метода лечения по сравнению с традиционной терапией этих заболеваний.

1. Использование заапикальной терапии 2% раствором циклофосфана в комплексном лечении деструктивных форм периодонтита позволяет повысить ближайшую эффективность лечения гранулирующего периодонтита на 16,1%, а гранулематозного периодонтита – на 30,3%, и сократить сроки реабилитации пациентов на 6 месяцев.
2. Заапикальная терапия при лечении деструктивных форм верхушечного периодонтита гидроксиапатитовой пастой имеет преимущества перед обтурацией корневого канала силером и способствует в отдаленные сроки наблюдений увеличению числа больных с полным восстановлением очагов деструкции на 25%.
3. Разработанный комплекс лечения, включающий воздействие на патологически измененные периапикальные ткани циклофосфаном и последующее пломбирование на уровне корневого канала гидроксиапатитовой пастой, по клинико-рентгенологическим и термометрическим показателям в сроки до 18 месяцев дает положительный результат лечения у 92,2%, тогда как традиционный – у 53,1% пролеченных зубов.
4. Предварительная обработка периапикальных тканей 2% водным раствором циклофосфана после завершения инструментальной эндодонтии корневых каналов в сочетании с заапикальной терапией гидроксиапатитовой пастой у больных деструктивными формами периодонтита повысили число лиц с ликвидированными очагами деструкции на 3,6%.
5. Альтернативой заапикальной терапии в консервативном лечении деструктивных форм периодонта может быть трансканальная медикаментозная обработка периапикальных тканей 2% водным раствором циклофосфана.
 

ЛИТЕРАТУРА

1. Винниченко Ю.А., Гилязетдинов Д.Ф., Прокопчуков А.А. Новые стоматологические технологии в детской эндодонтической практике //Российский научный форум с международным участием «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» Москва,-2001.-С.147-149.
2. Давыдова Н.Н., Куличкина Н.А. Лечение хронического периодонтита ферментами в сочетании с антибиотиками /Акт.вопр.стом..Сб.научн.тр.-Самара,-1992.-С.68-69.
3. Максимовский Ю.М. Патогенетическое лечение хронического верхушечного периодонтита /Стоматология.-М,-1996.- Мат. III съезда стом. Ассоциации.-С.67.
4. Зеленина Т.Г. Применение лечебних паст для ускорения репаративных процесов при лечении хронического периодонтита// Автореф.дисЕканд.мед.наук.-М,-1985.-12с.
5. Макеева И.М., Пименов А.Б., Жокова Н.С. Необходимость применения ирригантов в эндодонтической практике//Труды VII Всес. съезда стоматологов.-М,-2001.- С.72-73.
6. Леонова Л.Е., Балуева Н.М., Малинина И.А. Оценка состояния защитных механизмов организма в клинике одонтогенных воспалительных заболеваний/Стоматология.-М,-1996.-Мат. III съезда стом. ассоциации.- С.65-66.
7. Иванов В.С., Овруцкий Г.Л., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия.М.-“Медицина”,-1984.-224с.
8. Гречишников В.И., Федзко М.Ю., Кращук В.И. Иммунологическая эффективность лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов//Новое в теории и практике стоматологии. Сб. научн. трудов ученных стоматологов Юга России.-Ставрополь,2002.-С.126-127.
9. Терешкина Л.В. Морфофункциональное состояние моноцитарной системы при хроническом верхушечном периодонтите // Тр.Смоленск.мед.ин-та.-Смоленск,1978.-Т.55.-С.48-51.
10. Рыбаков А.И., Иванов В.С. Клиника терапевтической стоматологии. М.,Медицина,1980,С.142-191.
11. Митронин А.В. Лечение хронических форм периодонтита с применением иммуномодуляторов// Автореф.дисЕканд.мед.наук.-М.,1988.-20с.
12. Терапевтическая стоматология / Под ред.проф.Е.В.Боровского.-М.,1988.-560с.
13. Кодукова А., Величкова П., Дачев Б. Периодонтиты: Пер. с болг.-2-е изд.-М.,1989.-256с.
14. Солнцев А.М., Тимофеев А.А. Одонтогенные воспалительные заболевания.-Киев,1989.-232с.
15. Миронова В.В. Лечение верхушечного периодонтита ультрафонофорезом/Клинико-экспериментальноеисследование/ Автореф. дисЕ докт.мед.наук.-М.,-1981.-30с.
16. Зелинская Н.А., Даценко В.Я., Карачевская Л.С. Значение иммунологических показателей в прогнозировании развития кариеса и его осложнений //Комплексная проф.стом.заболеваний.-Киев,1984.-С.42.
17. Баньков В.И. Принципы использования канала обратной связи в магнитотерапевтической аппаратуре /Тез.докл. науч.конф. ЦНИЛ.урГМИ, Екатеринбург,-1994.-С.8-9.
18. Овруцкий Г.Д., Горячев Н.А., Майоров Ю.Ф. Клиника терапевтической стоматологии.-Казань.-1991.-242с.
19. Черкашин С.И., Рубас Н.С. Состояние иммунологической реактивности у лиц с хроническим гранулирующим и гранулематозным періодонтитом //Стоматология.-М.,-1986.-т.65.-№2.-С.19-20.
20. Чукаева Н.А. Выбор метода лечения больних острым и обострившимся хроническим периодонтитом на основании клинико-иммунологических показателей//Автореф.дис..канд.мед.наук.-М.,-1990.-19с.
21. Чукаева Н.А. Особенности иммуного статуса у больных острым и обострившимся хроническим периродонтитом в динамике / Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний Региональная научно-практическая конференция стоматологов. Тез.докл.IIчасть, -Ижевск,-1992.- С.39-40.
22. Laier H.-Ch.,Kraft E.,Sonnabend E. Ergebnisse einer Nachuntersuchung temporarer Wurzelfullungen mit einer Calciumhydroxid-Paste //Dtsch.zahnarztl.Z.-1985.-Bd.40,N9.-S.955-959.
23. Stock C.J.R. Calcium hydroxide: Root resorption and perio-endo lesions//Brit/dtnt.J.-1985.-Vol.158,N9.-P.325-328.
24. Meller M.D., Kestenbaum R.S., Ph.D.M.Mozes M.D. et al. Mineral and Endocrine Metabolism During Fracture Healing in dogs//Clinical Orthopaedics and Related Research.-1984.-Vol.187,N2.-P.289-295.
25. Азов С.Х., Гаража Н.Н., Глазкова С.А., Пендюр О.М. Сравнительная оценка эфективности электрофореза ионов кальция,меди, цинка и йода при лечении верхушечного периодонтита//Стоматология.-1981.-№3.-с.22-24.
26. Schroder U. Effects of calcium hydroxide-containing pulp-capping agents on pulp cell migration, proliferation, and differentiation//J.dent.Res.-1986.-Vol.64,Spec.issue april.-P541-548.
27. Справочник по клинической фармокологии и фармотерапии/Под ред. И.С.Чекмана, А.П.Пелещука, О.А.Пятака.-Киев,1987.-736 с.

Авторы: И. С. Мащенко, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Днепропетровской медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины
А. В. Скотаренко, ассистент кафедры «стоматология» ФПО, г. Кривой Рог

Источник: Русский Стоматологический Сервер