Лечение предусматривает последовательное выполнение ряда процедур: обезболивания, создания доступа к корневым каналам, их прохождения, расширения, медикаментозной обработки и пломбирования.

Обезболивание — это первый и важнейший этап лечения корневого канала. Методика и техника его проведения не является предметом обсуждения в данной главе. Следует только сказать, что в настоящее время имеется достаточно средств для достижения полного обезболивания, необходимого для выполнения любого вмешательства. В настоящее время лечение пульпита, как правило, проводится в одно посещение — под анестезией.
Однако в нашей стране до сих пор значительная часть врачей применяют и метод девитальной экстирпации с использованием мышьяковистой или параформальдегидсо-держащей пасты.

А. Ж. Петрикас (2000) рассматривает девитализацию как некротизацию с целью обезболивания и получения возможности свободно манипулировать в зубе при проведении эндодонтического лечения.
Показания к применению метода девительной экстирпации включают тяжелое состояние пациента, ограниченное время приема в первое посещение, небольшой возраст детей, когда невозможно провести обезболивание.
Метод девительной экстирпации обладает следующими недостатками.
1. Продукты некроза пульпы и мышьяковистая кислота могут попадать в периодонт, вызывая его раздражение, а иногда и острое воспаление.
2. Не всегда наступает некротизация корневой пульпы, что не позволяет безболезненно произвести ее удаление.
3. При попадании пасты на десну она может воспаляться, а иногда и некротизироваться.

При девитальной экстирпации необходимо строго соблюдать инструкцию по сроку наложения некротизирующеи пасты, так как его увеличение приводит к раздражению периодонта. Важно, чтобы из корневых каналов была полностью удалена некротизированная пульпа. Механическую и медикаментозную обработку и пломбирование корневых каналов после удаления пульпы производят по общепринятой методике, которая рассматривается ниже.
Создание доступа. Полость зуба — это сложная система разветвлений, имеющая разнообразную конфигурацию. Различают 8 конфигураций полости зуба (Burch, Hullen, 1974).

Диаметр канала корня уменьшается в направлении апикального отверстия, а максимальное сужение расположено на расстоянии 1—1,5 мм от отверстия.
Полость зуба сообщается с периодонтом не только через основной корневой канал, но и через дополнительные отверстия, которые располагаются не только у верхушки корня, но и в средней его части, а у моляров и в области бифуркации.

Создание доступа к корневым каналам — это важный этап эндодонтического лечения, который обеспечивает полноценную обработку и гарантированную обтурацию. Важность определяется тем, что хороший доступ к устьям каналов у моляров, как показали наши исследования, создается только в 20—25 % случаев, а полноценная обтурация 3 каналов мгногокорневых зубов — только в 3—5 %. Создание доступа в значительной степени обусловлено анатомическими особенностями. Однако имеются общие требования: не следует допускать изгиба эндодонтического инструмента в коронковой части канала, а устья каналов у моляров должны быть видны с помощью зеркала или без него.

Полость резцов и клыков верхней челюсти конусовидной формы, постепенно переходит в один корневой канал. Полость вскрывают в центре язычной поверхности с использованием скоростной машины. На первом этапе направление бора перпендикулярно поверхности, а после прохождения эмали его направление изменяется. Момент вскрытия определяется по чувству «провала» бора.
Ошибки препарирования полости резца и клыка:
• перфорация коронки на уровне шейки;
• создание уступа вследствие неправильного направления бора;
• недостаточное раскрытие полости зуба;
• перфорация корня.

Полость резцов и клыков нижней челюсти. Центральные резцы — сложные для эндодонтического лечения зубы. В 30 % случаев встречается 1 корень и 2 канала, однако, в большинстве случаев, они заканчиваются одним отверстием. Корень часто имеет изгиб, канал узкий, наибольший размер в мезиально-дистальном направлении.
Боковые резцы нижней челюсти больше, чем центральные, и в 40 % случаев имеют 1 корень и 2 канала. Расположение корневых каналов в мезиально-дистальном направлении делает их «невыявляемыми» при обычной рентгенографии. Вскрывают полость зуба на середине язычной поверхности.
Клыки нижней челюсти. Канал хорошо проходим, верхушка корня часто смещена в дистальную сторону, раздвоение канала встречается в 5—6 % случаев.

Вскрывают полость в центре язычной поверхности алмазным бором скоростного наконечника, направляя его под прямым углом к поверхности. После снятия эмали бор направляют под небольшим углом к оси зуба, пока не «проваливаются» в полость зуба. Затем расширяют отверстие,
приближаясь к режущему краю. По возможности, следует сохранить эмаль у шейки зуба, что обеспечивает прочность коронки.

Ошибки препарирования резцов и клыков: • перфорация на уровне шейки зуба (места наибольшего сужения) вследствие отклонения бора от оси зуба;

• придание каналу неправильного направления, отличающегося от естественного;
• изменение цвета коронки при недостаточном раскрытии полости зуба, не позволяющем удалить пульпу или
ткани ее распада;
• перфорация корня или облом инструмента в канале при создании неправильного доступа к устью канала.
Полость премоляров верхней челюсти располагается в вестибулярно-язычном направлении и постепенно переходит в корневой канал (рис. 10.23). Полость зуба вскрывают с жевательной поверхности, что обеспечивает вход в канал.

Первый премоляр верхней челюсти в 72 % имеет 2 корня и 2 канала, в 22 % — 1 корень и 1 канал, в 6 % — 3 корня и 3 канала. Второй премоляр верхней челюсти имеет 1 корень и 1 канал в 75 %, в 25 % — 2 корня и 2 канала.
Ошибки препарирования полости премоляра:
• вскрытый рог пульпы принимают за устье канала;
• перфорация (пришеечная или поддесневая) при мезиодистальном расширении полости;
• перфорация или облом инструмента в канале;
• ослабление коронки при избыточном удалении дентина.

Полость премоляров нижней челюсти. Постепенно переходит в корневой канал. В первом премоляре в 75 % случаев имеется 1 корень и 1 канал, в 25 % — 1 корень и 2 канала (см. рис. 10.23). Корневой канал овальный, хорошо проходим, имеет выраженное сужение у верхушки корня.
Вторые премоляры нижней челюсти в 97 % имеют 1 корень и 1 канал, в 3 % — 2 корня и 2 канала. Доступ к полости зуба осуществляют через жевательную поверхность. При этом следует учитывать выраженный наклон коронки зуба в сторону полости рта.

Ошибки препарирования премоляров нижней челюсти:
• * перфорация над- и поддесневая;
• облом инструмента или перфорация корня при попытке его обработки без должного доступа к устью канала.

Полость моляров верхней челюсти. В первую очередь следует отметить, что полость зуба, особенно первого верхнего моляра, смещена в мезиально-щечном направлении, и мезиально-щечный канал проецируется на верхушку одноименного бугра. Вторая особенность — корневые каналы отходят от полости зуба в виде тонких ответвлений, что затрудняет их поиск. Нужно точно знать расположение устьев канала.
Первые верхние моляры. Принято считать, что эти зубы имеют 3 корня и 3 канала, но на самом деле 3 канала встречается примерно в 42 % случаев, 4 канала — до 56 %, 5 каналов — в 2 % случаев.

Полость зуба напоминает закругленный треугольник, расположенный в передних 2/3 коронки зуба и имеет больший размер в вестибулярно-язычном направлении. Устье четвертого канала, если он имеется, расположено на линии, соединяющей устье мезиально-щечного и небного каналов.
Вторые моляры верхней челюсти, в большинстве случаев, имеют 3 корня и 3 канала, однако в 40 % могут иметь 4 канала. Устье четвертого канала расположено так же, как и у первого моляра, рядом с передним щечным. Форма полости зуба может соответствовать 4 вариантам жевательной поверхности (трех- или четырехбугорковая форма).
Третьи моляры верхней челюсти отличаются разнообразным строением. Чаще встречаются зубы с 3 корнями и 3 каналами, однако может быть 2, 4 и 5 корней. Трудность доступа к полости зуба не всегда позволяет провести эндодонтическое лечение.

В полость зуба входят через жевательную поверхность, снимая крышу полости шаровидным бором. В целях профилактики перфорации целесообразно использовать фиссурный бор с тупой верхушкой. Вначале ориентируются на хорошо выявляемое устье небного канала, после чего определяют контуры полости зуба и выявляют устья остальных каналов. Важное условие успешной работы заключается в создании хорошего обзора полости зуба.
Ошибки препарирования полости моляров верхней челюсти:
• вскрытие рога пульпы вместо устья канала;
• ослабление коронки зуба вследствие избыточного удаления дентина;
• перфорация дна полости зуба;
• частичное вскрытие полости зуба, не обеспечивающее доступ к устью канала.
Полость моляров нижней челюсти. Полость зуба у моляров нижней челюсти смещена в мезиально-щечном направлении. Мезиальные каналы у первого моляра располагаются отступя на 2—2,5 мм от передней поверхности зуба, а щечный канал проецируется на вершину переднего щечного бугра (см. рис. 10.24). Во втором моляре нижней челюсти смещение полости выражено меньше.

Первые моляры нижней челюсти в 87 % случаев имеют 2 корня (мезиальный и дистальный) и 3 канала, которые в мезиальном корне в 45—50 % случаев имеют тенденцию к слиянию. Четвертый канал располагается в дистальном корне. Имеются случаи слияния корней.
Вторые, моляры нижней челюсти. Полость зуба так же, как и в первом моляре, имеет форму закругленного четырехугольника. 85 % имеют 2 корня и 3 канала. Может быть 4 канала. В таком случае дистальный корень также имеет 2 канала.

Третьи моляры нижней челюсти. Форма коронки, так же как и анатомия корней, непредсказуемы, что делает лечение малоэффективным, а иногда и невозможным.
Препарирование моляров нижней челюсти начинают с вскрытия полости зуба по направлению хорошо проходимого дистального канала, который используется как ориентир для обнаружения мезиальных каналов. Следует помнить, что мезиальный щечный канал проецируется почти на вершину одноименного бугра. Навесы над устьем мезиальных каналов снимают фиссурным бором на малых оборотах, что позволяет контролировать точность раскрытия полости и создавать хороший доступ к устьям канала.

В отдельных случаях для создания доступа к устьям мезиальных каналов допускается частичное снятие мезиальных бугров коронки.
Ошибки препарирования полости моляров нижней челюсти:
• создание навеса крыши полости (неполное раскрытие полости);
• создание навеса стенки полости над устьем канала;
• вскрытие рога пульпы вместо устья канала;
• перфорация дна или стенки;
• избыточное снятие дентина, что ослабляет прочность коронки.
Прохождение корневого канала. После создания прямого доступа к устью канала, а в многокорневых зубах после их расширения при помощи гейтисов или орифис шейперсов, проходят корневой канал. Для этого используют римеры, размер которых подбирают с учетом зуба, его функциональной особенности, возраста пациента и т. д. Критерием качественного выполнения этого этапа служит прохождение канала до апикального сужения (физиологической верхушки). Расстояние от физиологического сужения, которое на 1,5—2 мм не доходит до верхушки зуба, до устья канала, получило название рабочей длины корня. Именно на этот показатель ориентируются в процессе прохождения, расширения и пломбирования канала. Но так как в клинических условиях почти не представляется возможным измерить рабочую длину корня, то измеряют рабочую длину зуба — от физиологического сужения до уровня режущего края или жевательной поверхности. При отсутствии коронки измеряют рабочую длину корня — от физиологического сужения до устья канала.
Существуют три способа определения рабочей длины зуба.
1. Расчетная длина зуба и корня. Многочисленные измерения позволили установить среднее значение длины корня зуба для каждой группы зубов и их максимального или минимального отклонения (табл. 10.2). Понятно, что значения этих цифр могут быть приняты за ориентировочные.
2. Рентгенологический метод — основан на получении рентгенологического снимка с введением в корневой ка
нал эндодонтического инструмента с резиновым ограничителем (рис. 10.26). Это самый надежный метод.
Однако его применение в ряде случаев противопоказано либо невозможно из-за отсутствия рентгенологи
ческих установок в ряде кабинетов. В последнее время широкое распространение получает визиограф. Досто
инство его заключается в значительном уменьшении дозы облучения, а также в возможности цифрового выражения глубины прохождения и обтурации корневого канала.
3. Электрометрический метод — позволяет точно определить степень прохождения корневого канала. Приборы, созданные для этой цели, получили название апекс-локаторов. Следует отметить, что выпускаемые в настоящее время апекс-локаторы дают точные показания (с достоверностью 95—98 %), независимо от наличия в канале крови, слюны или тканевой жидкости. Достоинство метода заключается в возможности неоднократного повтора, а также проведения исследования на рабочем месте в процессе лечения. Расширение корневого канала. К настоящему времени накопился значительный опыт по расширению каналов, что обусловлено как появлением новых видов эндодонтического инструментария (профайлов, протейперов и др.), так и использованием эндодонтических наконечников и микромоторов. Однако цели и задачи биомеханической обработки всегда остаются прежними:
• убрать из канала ткани пульпы или ее распад;
• убрать слой инфицированного дентина, расположенного на стенках канала;
• произвести медикаментозную обработку канала;
• придать каналу конусовидную форму, удобную для пломбирования.
Наряду с этим канал должен сохранять прежнее направление, не иметь выступов (неровностей) на стенках и завершаться апикальным сужением.
Выбор метода расширения корневого канала обусловлен его анатомическими особенностями, техническими возможностями и квалификацией врача.

Препарирование корневого канала может производиться ручным способом или машинным.
Стандартизованная техника предусматривает введение в канал на всю его рабочую длину файлов, последовательно увеличивающихся размеров. Канал расширяют до тех пор, пока на гранях инструмента не появляются белые стружки дентина. Обработку со снятием стружки продолжают файлами 2—3 размеров.
Этот метод обеспечивает необходимое расширение прямого канала, так как позволяет снять инфицированный дентин и создать конус с наклоном стенок 2 %, что соответствует стандарту конуса эндодонтического инструмента. Однако использование в искривленных каналах файлов 035 и больших размеров, не обладающих гибкостью, может привести к созданию уступов на месте выраженного изгиба и, даже, перфорации, что делает неприемлемым эту методику в подобных условиях.

При расширении канала важное значение имеет правильное направление движения инструмента. Обычно различают три фазы его продвижения: введение, вращение, извлечение. Введение предусматривает продвижение инструмента до упора. Затем производят вращение по часовой стрелке на 0,5—1,0 оборота, в результате чего инструмент внедряется

в корневой канал. Подтверждением этого является чувство «захватывания» инструмента при его извлечении. При этом из канала извлекаются дентинные опилки. Однако для полного их удаления необходимо промыть канал из шприца. После этого инструмент вводят в канал и движения повторяют. Важным условием безопасной работы служит постоянный контроль за состоянием файла, извлеченного из канала (рис. 10.27).
Методика расширения («завод, часов») при вращении инструмента по и против часовой стрелки на 120—180° также предусматривает извлечение инструмента и очищение его от опилок с последующим промыванием раствором гипох-лорита натрия.

Методика сбалансированной силы может быть использована как для прямых, так и искривленных каналов с помощью инструментов с неактивной верхушкой. После определения рабочей длины зуба и подбора файла по диаметру его вводят в канал до упора. Затем инструмент поворачивают по часовой стрелке на 120—180°. Надавливая пальцем на файл в апикальном направлении, чтобы зафиксировать его на данной глубине, файл поворачивают на 360° против часовой стрелки (в обратном направлении). Важно, чтобы давление на файл было таким, чтобы он проворачивался на том же уровне (не извлекался). Затем файл вместе с дентином выводят из канала, очищают, а канал промывают. Таким образом производят обработку канала на всю длину, не доходя на 1—1,5 мм до апикального сужения. После такой обработки создается ровная поверхность канала с конусом, соответствующим конусу инструмента.

Step-back (степ-бэк)-методика — от меньшего к большему. Степ-бэк-методика предложена для обработки искривленных каналов. Расширение начинают К-файлом того же размера (например, 010), что и К-ример, которым завершено прохождение. На файле устанавливают силиконовый ограничитель на отметке рабочей длины (например, 20 мм). Затем берут файл следующего размера — 015 и обрабатывают на ту же длину — 20 мм. После промывания канала препаратом ЭДТА его обрабатывают на всю рабочую длину инструментом следующего размера — 020 и 025. После этого используют инструмент 030, но рабочую длину уменьшают на 1—2 мм (рис. 10.28) по указанной выше методике. Затем возвращаются к размеру 025, промывают канал и используют следующий размер — 035, но рабочую длину вновь уменьшают на 1—2 мм (на схеме — 2 мм). После этого вновь возвращаются к диаметру 025 на всю рабочую длину с последующим увеличением диаметра и уменьшением рабочей длины на 1—2 мм. Так обрабатывают канал до требуемого размера инструмента, обычно 040—050, сохраняя размер верхушечной части канала 025. Сохранение диаметра апикальной части 025 обусловлено тем, что эта величина позволяет провести необходимую медикаментозную обработку и полноценную обтурацию этой части канала.
Возможен и такой вариант, когда шаг отступа последующего размера инструмента увеличивается не равномерно на 1—2 мм, а по нарастающей — 1, 2, 3, 4 мм с увеличением диаметра на 0,05. При такой методике, независимо от шага отступа, на дентинных стенках канала возникают ступеньки, которые будут мешать введению гуттаперчевого штифта при пломбировании канала. Для выравнивания стенок корневого канала его обрабатывают с апикальной части файлом Хедст-рема с диаметром на размер меньше, чем у К-файла, которым проходили канал. В нашем случае первый отступ был проведен К-файлом 030. Поэтому обработку апикальной части канала начинают Н-файлом размером 025 с последующим увеличением диаметра инструмента.

Особо следует остановиться на работе Н-файлом. Это очень эффективный и надежный инструмент при правильном его использовании — вертикальном движении. При этом снимаются все неровности на стенках канала, что создает предпосылки для надежной обтурации. Придание инструменту вращательного движения приводит к его поломке вследствие глубокого внедрения в канал и заклинивания.

Препарирование корневого канала с созданием апикальной части цилиндрической формы. Клинические наблюдения показывают, что в апикальной части корня каналы могут быть расширены. В таких случаях методика Step-back исключается, так как апикальной части корневого канала следует придавать цилиндрическую форму. Проводят это следующим образом. После прохождения канала его обрабатывают соответствующим файлом на рабочую длину. После промы-
вания вновь обрабатывают файлом следующего размера на ту же длину. При этом следует добиться свободного вращения файла на уровне рабочей длины. Таким образом расширяют канал инструментами 3—4 размеров. Так, например, если первый инструмент был 025, то в дальнейшем канал последовательно обрабатывают 030, 035, 040 (в зависимости от толщины корня) на полную рабочую длину. В результате формируется апикальная часть канала цилиндрической формы с выраженным упором.

Верхушечный упор — это ступенька на стенке канала, которая обеспечивает упор для верхушки гуттаперчевого штифта. Отношение к нему неоднозначное. Одни авторы считают его формирование обязательным, другие — указывают, что конусность канала обеспечивает достаточный контакт гуттаперчи со стенками. Ступенька на стенке канала создается за счет использования двух, а иногда трех размеров файла на одной и той же глубине.
Комбинированные методы препарирования. Кроме основных возможно применение комбинированных методов. Так, например, оправдана комбинация методики Crown Down и Step-back. Расширение устья каналов и прохождение его до первого изгиба с использованием машинной обработки обеспечивает хороший доступ, а главное, в первую очередь удаляется содержимое наиболее инфицированного участка канала. После этого можно вручную осторожно обрабатывать верхушечную часть.

Препарирование искривленных каналов. Успех обработки корневых каналов в значительной степени зависит от угла изгиба. Ю. А. Винниченко (1987) различает легкодоступные каналы для инструментальной обработки (угол изгиба до 25°), труднодоступные (26—50°) и недоступные корневые каналы (угол изгиба более 50°). Появление инструментов никель-титанового сплава значительно расширяет возможности механической обработки, однако приведенные цифры должны служить ориентиром для выбора метода расширения.
Угол изгиба канала ВБГ (рис. 10.30) образуется линией АВ, идущей от устья канала (точка А) по направлению к началу изгиба канала (точка Б) и линии БГ, идущей от начала изгиба канала (точка Б) до верхушечного отверстия (точка Г). Измеряют кривизну канала по рентгеновскому снимку.

Следует отметить, что степень доступности канала для обработки зависит также от уровня изгиба и его радиуса. Чем выше изгиб и меньше его радиус, трудность прохождения увеличивается.
В литературе имеется ряд рекомендаций по препарированию искривленных каналов. В настоящее время некоторые из них будут пересматриваться в связи с появлением эндодонтических инструментов нового поколения. Однако основные правила, позволяющие избежать ошибок (облом инструмента в канале, перфорация и др.), заключаются в следующем.

1. При работе с К-римером и К-файлом им необходимо придать изгиб, соответствующий кривизне корня.
2. Корневая часть канала должна быть в процессе препарирования спрямлена.
3. Препарировать искривленные каналы следует гибкими инструментами из никель-титанового сплава с неактивной верхушкой.
4. Движение всех файлов должно быть возвратно-поступательным в пределах, не превышающих 90—100°.

Расширяют канал по следующей схеме. По рентгеновскому снимку определяют угол и место изгиба корня. Затем проходят канал и определяют рабочую длину. При методике Step-back необходимые файлы изгибают соответственно кривизне корня. Силиконовым ограничителем отмечают рабочую длину зуба, а вырезом на ограничителе обозначают направление изгиба инструмента. Затем файл вводят в канал, но так, чтобы изгиб файла и корня совпали. Важным условием успеха в работе является применение ЭДТА и раствора гипохлорита натрия.
Следует помнить, что если изгиб инструмента не соответствует изгибу канала, то в процессе спрямления может произойти перфорация. Расширение искривленных каналов с использованием профайлов, GT-файлов и протейперов проводят по общепринятой методике.

Crown Down — методика от коронки вниз (от большего к меньшему) — предложена в 1985 г. С успехом применяется для обработки искривленных каналов. Вначале обрабатывают ко-ронковую часть канала, постепенно достигая апикальной части. Расширение производят с использованием микромотора или эндодонтического наконечника со скоростью 250—300 об/мин.
В целях безопасности (во избежание облома инструмента) рекомендуется:
• не оказывать значительного усилия по направлению к верхушке;
• постоянно проводить движение инструмента вверх-вниз;
не останавливать мотор при нахождении инструмента в канале (в состоянии соприкосновения со стенками
канала);
• контролировать состояние рабочей части инструмента.

Препарирование профайлами начинают с расширения устья канала с использованием орифис шейперс № 4 (07/40), № 3 (06/40). С учетом диаметра канала возможен меньший размер. Проходят канал, используя последовательно размеры 06/25, 06/20, 04/25, 04/20, 04/15. Затем определяют рабочую длину с помощью К-файла 015. При необходимости прохождение канала продолжают.

Затем начинают формирование канала путем введения профайлов увеличивающихся размеров: 04/15; 04/20; 04/25; 06/20. Обработка апикальной части канала может быть проведена вручную. Ф. Гетье (1998) указывает, что для полноценного расширения канала достаточно поступательных движений вверх и вниз в течение 10—15 с.
Обязательным условием безопасной работы служит промывание и смазывание. Один файл рекомендуется использовать не более 12—15 раз.

При использовании GT-вращающихся файлов расширение проводят по следующей схеме.
1. Используя К-ример 010—015, проходят корневой канал и определяют рабочую длину.
2. Прямую (коронковую) часть канала обрабатывают инструментами 12/20 и 10/20 примерно на У2 длины корня.
Инструментом 08/20 расширяют канал на 3/4 Длины, а 06/20 — на всю рабочую длину. Если с первой попытки
апикальное сужение не достигнуто, то возможен возврат к инструменту 08/20 и вновь к 06/20.
3. Апикальную часть канала обрабатывают инструментами 04/20, 04/25, а при необходимости — 04/30 и 04/35.
4. Инструменты третьей группы 12/35, 12/50 и 12/70 применяют для придания выраженной конусности. Последовательность действий при работе протейперами.
1. При помощи К-римера или К-файла 010—015 проходят канал и определяют рабочую длину.
2. Формирующим файлом SX (без цветного кольца) расширяют устьевую У3 канала.
3. Формирующим файлом S1 (с фиолетовым кольцом) расширяют 2/3 канала и промывают ее.
4. Используя К-файл 010, определяют рабочую длину, а затем инструментом S1 формируют канал на всю ра
бочую длину.
5. После промывания канала формирующий файл S2 с белым кольцом вводят на всю рабочую длину.
6. Окончательную обработку корневого канала осуществляют инструментом F1 (с желтым кольцом), создавая
5% конусность.
7. Определяют рабочую длину и диаметр апикального сужения. При необходимости используют инструмент F2 с красным кольцом (ISO 025) или инструмент F3 с синим кольцом (ISO 030), что зависит от размера канала.
На всех этапах препарирования корневого канала важно удалять опилки дентина, промывать и смазывать канал.
Медикаментозная обработка канала. Препарирование корневого канала, в процессе которого производят удаление остатков живой пульпы, продуктов тканевого распада и микроорганизмов, рассматривается как первый шаг в дезинфекции системы канала. Наряду с этим важное значение принадлежит медикаментозной обработке. Ранее для обработки корневого канала применяли сильные антисептики, антибиотики и др. В настоящее время установлено, что наилучшего успеха можно добиться при сочетании тщательной механической обработки с промыванием эффективными ирригационными растворами.

Многочисленными исследованиями установлена эффективность гипохлорита натрия, хлоргексидина, перекиси водорода, ЭДТА. Однако наиболее эффективен 0,5—3,0 % раствор гипохлорита натрия (NaOCl). Обычно используется 2,5—3,5 % раствор, время экспозиции его в канале 12—15 мин.

Гипохлорит натрия обладает свойством растворять живые и некротизированные ткани, характеризуется выраженным бактерицидным и отбеливающим эффектом. Установлено, что его действие усиливается в процессе препарирования канала. Так же успешно используется 3 % раствор перекиси водорода, однако сочетанное применение гипохлорита натрия и перекиси водорода наиболее эффективно. Растворы вносят в канал из шприцев осторожно, без сильного давления, чтобы он не попал за пределы канала, что приводит к сильным болевым ощущениям.

Другим химическим веществом, рекомендованным для обработки каналов, служит этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА), имеющая коммерческое название RC-Prep. Этот препарат, состоящий из 15 % ЭДТА и 10 % раствора перекиси мочевины на органической водорастворимой основе, особенно в присутствии гипохлорита натрия, действует как смазка для канала и окислитель. Сочетание растворов ЭДТА и гипохлорита натрия позволяет эффективно удалять дентинные опилки.

Следует помнить, что для очистки канала могут использоваться и неактивные вещества (вода, солевые растворы), антисептики, ферменты (папаин, стрептокиназы, трипсин и др.), кислоты (лимонная, хлорводородная), щелочи (гидроксид кальция, натрия, мочевина), окисляющие средства, антибактериальные препараты. Успех проводимой обработки возможен при следующих условиях.

1. Проведение ирригации (промывание из шприца) значительным количеством препарата.
2. Обработка на всю глубину канала.
Одним из препаратов, который широко применяется для антисептической обработки канала, является гидроксид кальция.

Гидроксид кальция слаборастворим в воде, имеет рН 12,4, сохраняется в пересыщенном водном растворе в герметичном сосуде. Высокое значение рН (щелочность) обусловливает воздействие на микроорганизмы и разрушение некротизи-рованных тканей.
Гидроксид кальция считается препаратом выбора при эндо-донтическом лечении, если оно не завершается в одно посещение, т. е. при необходимости повторного назначения пациента. Установлено, что он сохраняет антимикробную активность в течение нескольких недель. На рынке стоматологической продукции имеется большой выбор препаратов, содержащих гидроксид кальция — Dycal (Dentsply), Life (Kerr), Calcimol (Voco), кальцидент (ВладМива), Biocalex (Spad) и др.

Пломбирование системы корневого канала. Завершающей стадией эндодонтического лечения является полное и герметическое заполнение системы корневого канала, исключающее возможность его сообщения с периодонтом и полостью зуба. Успех пломбирования корневого канала определяется в значительной степени качеством предыдущих эндодоптических манипуляций (обеспечение доступа к устью канала, его расширение, выравнивание стенок, создание конусности).

Важность адекватного пломбирования корневых каналов объясняется тем, что зуб, лишенный пульпы с незапломбированным или плохо запломбированным корневым каналом, не может расцениваться как вылеченный. В ближайшие или отдаленные сроки после лечения он вызывает острое или хроническое воспаление периодонта, которое, в ряде случаев, ведет к воспалительным процессам в челюстно-лицевой области или к удалению зуба.
Пломбирование корневого канала при эндодонтическом лечении, независимо от диагноза (пульпит или периодонтит) и состояния периодонта (имеются или отсутствуют деструктивные изменения костной ткани у верхушки), должно проводиться до физиологического сужения канала, на 1,0—1,5 мм не доходя до верхушки корня. Выведение пломбировочного материала за верхушку нежелательно, а по мнению некоторых авторов, считается осложнением.

Противопоказания к пломбированию корневого канала после завершения его препарирования.
1. Наличие болевых ощущений в зубе, болезненность при перкуссии и пальпации по переходной складке соответственно верхушке леченого зуба.
2. Выделение экссудата из корневого канала.
3. Наличие запаха из канала.
Требования к материалам для пломбирования каналов.
1. Биологическая совместимость и отсутствие раздража
ющего действия на периодонт.
2. Бактерицидные свойства.
3. Сохранение формы и объема после твердения.
4. Адгезивная способность.
5. Устойчивость к рассасыванию в тканевой жидкости.
6. Рентгеноконтрастность.
7. Постоянство цвета зуба после пломбирования.
8. Легкость введения.
9. Продолжительное время твердения.
10. Легкость стерилизации.
11. Отсутствие мутагенных и канцерогенных свойств.
12. Легкость извлечения при необходимости.
Нетрудно догадаться, что идеального пломбировочного
материала не существует. Однако наиболее оптимальный материал — гуттаперча. Она инертна к окружающим тканям, почти не изменяет объема, надежно обтурирует канал, рентгеноконтрастна, легко вводится и выводится. Недостаток гуттаперчи — потеря адгезии при охлаждении. Это компенсируется применением заполнителя.
Стандартизированные штифты (№ 15—140) соответствуют стандарту эндодонтического инструмента, поэтому они используются в качестве основного (центрального) штифта. Нестандартизированные штифты размеров XX-fine, X-fine, fine, medium, large используются при пломбировании канала методом боковой конденсации. В настоящее время появление на рынке инструментов большой конусности — профайлов и GT-вращающихся файлов — обусловило выпуск штифтов большой конусности — 6, 8 и 12 %. Использование таких штифтов повышает эффективность применения метода одного штифта.

Анализ литературы по обтурации корневых каналов показывает, что наиболее распространен метод заполнения их гуттаперчей. Более того, метод пломбирования корневых каналов пастами не рекомендован к применению Международной Ассоциацией Стоматологов и Ассоциацией Дантистов Америки, так как он не обеспечивает гарантированной обтурации. При пломбировании одной пастой выведение материала за верхушку — правило, а не исключение, а степень заполнения неоднородна. По нашим данным, прерывистое пломбирование каналов одной пастой выявлено в 17—20 % случаев, хотя в действительности эта цифра может быть большей. Обусловлено это тем, что рентгенологический метод контроля не всегда позволяет выявить незаполненное пространство. С огорчением следует признать, что метод пломбирования корневых каналов одной пастой применяется в нашей стране чаще других, достигая 75 %.

10.5.5.1. Основные методы обтурации системы корневых каналов
1. Метод одного (центрального) штифта.
2. Заполнение канала гуттаперчей.

2.1. Метод боковой конденсации.
2.2. Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи.

2.3. Метод пломбирования химически размягченной гуттаперчей.
2.4. Термомеханическое уплотнение гуттаперчи.
2.5. Обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помощью шприца.
2.6. Метод введения гуттаперчи на носителе (термафил).
3. Депофорез медно-кальциевым гидроксидом.
Метод одного (центрального) основного штифта. В некоторых руководствах он получил название «стандартизированный метод» и использует принцип совмещения пломбирования корневого канала пастой с одиночным штифтом. Следует, однако, отметить, что при этом необходимо препарирование корневого канала с созданием апикальной конической формы.

Подбор гуттаперчевого штифта. Этот этап необходимо производить каждый раз, несмотря на то, что гуттаперчевые штифты соответствуют стандартам инструментов и имеют один и тот же цветовой код. Однако стандартизация гуттаперчевых штифтов менее точная, чем стандартизация металлических инструментов.
Подбор размера основного гуттаперчевого штифта (припасовка) осуществляется визуально-тактильным способом с рентгенологическим контролем. На гуттаперчевом штифте, соответствующем размеру последнего инструмента (максимального диаметра), которым производилась обработка канала, делают отметку, возможно изгиб, соответственно рабочей длине зуба. Затем приготовленный штифт вводят в канал. При этом штифт должен достичь сужения и прекратить продвижение. Если же штифт продвигается глубже отметки, соответствующей рабочей длине зуба, и не встречает упора, то это указывает на выход штифта за верхушечное отверстие. В таком случае используют следующий по размеру штифт и повторяют подбор сначала. Возможен и второй вариант — укорочение штифта на 1,5—2 мм (при отрезании верхушки штифта его диаметр становится большим) с последующей примеркой. Таким образом, соответствие штифта проверяется методом проб.
Рентгенологический метод контроля соответствия штифта наиболее надежен и производится после визуально-тактильной подгонки. На снимке штифт должен располагаться на 1 мм не доходя до верхушки корня.

Если на рентгенограмме штифт проходит за верхушку корня, то такой штифт, как указывалось выше, следует заменить или укоротить со стороны тонкого конца с последующей проверкой упора у физиологического сужения. Недопустимо извлекать штифт до уровня верхушки корня и в таком положении фиксировать его, так как он будет неплотно закрывать просвет апикальной части канала, в чем его основное назначение. После коррекции длины штифта, при необходимости, рентгенологический контроль проводят повторно. Штифт должен прилегать к стенкам канала, а его продвижение — быть ограничено верхушечным упором.

Иногда основной штифт не становится на место, хотя он и того же размера, что и последний инструмент, использованный для расширения канала. Это возможно, если:
• инструмент, использованный для расширения корневого канала, не был введен на всю рабочую длину;
• инструмент во время работы не проворачивался по часовой стрелке на заключительном этапе (без продвижения вперед);
• в канале остались дентинные опилки и обломки дентина;
• в канале имеются выступы, мешающие продвижению штифта.
Успех может быть достигнут:
• повторной обработкой канала, причем файл, введенный на рабочую длину, должен свободно проворачиваться в канале;
• использованием штифта на размер меньше.
После примерки штифт извлекают из корневого канала, предварительно отметив уровень погружения его в канал.
Высушивание канала. Перед пломбированием канал высушивают бумажными абсорбирующими штифтами (пинами). Для полного высушивания канала бумажные штифты вводят на всю рабочую длину.

Замешивание и внесение в канал пломбировочной пасты. На пластинку капают 1—2 капли жидкости, наносят порошок и замешивают пасту в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя. Материал должен иметь сметанооб-разную консистенцию и тянуться за штифтом при его отрыве на 2—2,5 см.
Пасту можно вносить вручную, вращая файл против часовой стрелки. Однако чаще используют каналонаполнитель, который вращают по часовой стрелке вручную или с помощью бормашины, работающей на самых малых оборотах. При работе с использованием наконечников, дающих большое количество оборотов, существует опасность проталкивания пломбировочной пасты за верхушку корня зуба. Во избежание этого следует строго следить, чтобы:
• использовать наконечники с количеством оборотов
300—500 в мин;
• каналонаполнитель не выходил за верхушечное отверстие;
• вращение каналонаполнителя в канале, после введения его в нерабочем состоянии, было кратковремен
ным (не более 1 с) с легкой задержкой в прикорневой части канала.
Такой режим работы каналонаполнителем позволяет целиком заполнить канал пастой, без выведения его за верхушку.

Введение гуттаперчевого штифта. После введения в канал пасты в нее погружают подогнанный гуттаперчевый штифт и медленно вводят до упора, что соответствует отметке на штифте. Как правило, штифт свободно продвигается на свое место. При этом не следует опасаться выталкивания пасты за верхушку корня, так как штифт действует не как поршень. По мере медленного продвижения штифт равномерно распределяет пасту в канале, вытесняя ее избыток в полость зуба. Расчет некоторых врачей на заполнение верхушечной части канала в процессе введения штифта не оправдывается. Паста в верхушечную часть канала должна быть «доставлена» до введения штифта.

Многолетние клинические наблюдения показывают надежность обтурации корневого канала при правильном выполнении данного метода. Широкое его применение позволит повысить качество пломбирования корневых каналов. Клинический опыт свидетельствует, что изо всех используемых методов предпочтение следует отдавать пломбированию каналов гуттаперчей. Однако на данном этапе, при значительных материальных затруднениях, а также в силу большой привычки к пломбированию одной пастой, метод одного штифта вполне доступен врачу любого стоматологического учреждения. Следует знать, что штифт:
• обеспечивает обтурацию верхушечной, а не коронковой части канала;
• равномерно распределяет пасту в корневом канале, чем достигается плотный ее контакт с дентином.
Но если штифт не доводится до упора, т. е. не закрывает канал у физиологического сужения, то значимость метода полностью обесценивается.

После заполнения корневого канала необходимо произвести рентгеноконтроль и только после этого наложить пломбу. Следует помнить, что постоянное пломбирование полости производится только после затвердения пасты. Таким образом, реставрация коронки возможна спустя несколько дней после пломбирования корневого канала.
Заполнение канала гуттаперчей. Метод боковой (латеральной) конденсации холодной гуттаперчи. Боковая конденсация холодных гуттаперчевых штифтов с заполнителем (герметикой) считается надежным методом пломбирования корневых каналов. Однако эффективность бокового уплотнения зависит от тщательности очистки корневого канала. Отмечается, что уже через 15 дней после пломбирования воспалительные явления стихают, а через год происходит восстановление тканей периодонта.

При проведении метода боковой конденсации предусматриваются следующие этапы.
1. Припасовка центрального штифта.
2. Изоляция зуба от слюны.
3. Медикаментозная обработка.
4. Высушивание канала.
5. Введение герметика.
6. Введение в канал основного штифта.
7. Оттеснение штифта к стенке канала.
8. Введение дополнительного штифта, предварительно смазанного герметикой, в образовавшееся пространство.
9. Заполнение канала гуттаперчевыми штифтами с повторением указанной процедуры.
10. Срезание избытка гуттаперчи у устья канала.
11. Вертикальная конденсация гуттаперчи в устье канала.
12. Пломбирование полости.
Методика припасовки центрального штифта описана выше. Следует только отметить, что это очень важный этап, так как от него зависит надежность закрытия верхушечного отверстия.
Обтурацию канала начинают с изоляции зуба от слюны, что достигается наложением рабердама или ватных валиков.

Затем производят медикаментозную обработку и высушивание корневого канала бумажными штифтами. Герметик или жидкую пасту вводят в канал бумажным штифтом, так чтобы покрыть тонким слоем его стенки. Затем основной штифт смазывают пастой или герметикой и продвигают его до упора у физиологического сужения. Боковым уплотнителем (спредером), введенным до упора, основной штифт прижимают к стенке канала и удерживают его в этом положении 15—20 с, а затем в образовавшийся промежуток между стенкой канала и штифтом вводят дополнительный гуттаперчевый штифт, который на 1—2 мм короче основного штифта, и конденсируют его уплотнителем, прижимая к первому. Образовавшийся промежуток замещают новым штифтом, который перед этим погружают в герметик. Важно, что каждый вновь вводимый штифт продвигают на меньшую глубину. Боковое уплотнение производят до тех пор, пока уплотнитель не перестает погружаться в канал. После этого избыток гуттаперчевых штифтов срезают или удаляют разогретым инструментом и вертикальной конденсацией закрывают устье канала. В заключение производят рентгенологический контроль.

Клинические наблюдения в течение многих десятилетий свидетельствуют о высокой эффективности метода боковой конденсации.
Метод пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчей. Это один из вариантов метода боковой конденсации, который впервые описан в 1914 г. Его принцип основан на использовании в качестве растворителя хлороформа или его заменителей — эвкалиптового масла и др. (McDonal, Vire, 1992).
Основной гуттаперчевый штифт после припасовки извлекают из канала, а кончик погружают в растворитель на 1 с, покрывают герметикой и снова вводят в канал. Размягченный кончик гуттаперчевого штифта легко поддается обработке при конденсации, благодаря чему пломба плотно прилегает к стенкам канала в апикальной части и заполняет боковые разветвления.

После погружения штифта с размягченным кончиком на всю рабочую длину его уплотняют зондом в течение 1 мин. Затем зонд извлекают вращательным движением, а на его место вводят дополнительный штифт, покрытый гермети-ком, который тщательно уплотняют.
Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи. Метод предложен около 30 лет назад. В канал вводят максимальное количество гуттаперчи при минимальном содержании заполнителя. На первом этапе основной штифт конической формы припасовывают. Затем его погружают в заполнитель и вводят в канал до упора. При постепенном разогреве и уплотнении гуттаперча хорошо обтурирует верхушечную часть канала и заполняет дополнительные отверстия. Для разогрева гуттаперчи в канале используют нагретый зонд. После извлечения зонда гуттаперчу уплотняют.
Термомеханическое уплотнение гуттаперчи. Инструмент, подобный Н-файлу, но с обратным ходом резьбы фиксируют в наконечнике и вводят в канал при скорости вращения

8—20 тыс. об/мин. При такой скорости гуттаперча размягчается, а конструкция рабочей части инструмента обеспечивает уплотнение материала в корневом канале.
В настоящее время выпускается ряд инструментов: конденсор (Maillefer), механический штопфер (Engine Plugger), которые обеспечивают надежную обтурацию канала при относительной безопасности.
Введение гуттаперчи с помощью специальной системы «разогрева гуттаперчи ОЫига II». Методика предусматривает введение в канал гуттаперчи, разогретой до 160 "С. Эта методика не исключает использования герметика, так как и разогретая гуттаперча после охлаждения теряет свои адгезивные свойства. На первом этапе подбирают диаметр иглы и штопфера, которые должны проникать в канал, не доходя на 3,5—5 мм до верхушечного отверстия (глубину введения фиксируют силиконовым ограничителем). Затем после высушивания вводят на бумажном штифте сначала герметик, которым покрывают стенки канала, а после этого, с помощью системы Obtura, разогретую гуттаперчу. Гуттаперчу продвигают в апикальном направлении и уплотняют ранее подготовленным штопфером.
Рентгеноконтроль позволяет выявить качество заполнения и необходимость проведения коррекции, так как возможен выход материала за верхушечное отверстие.

Метод введения гуттаперчи на носителе (термафила). Термафил предложил W. В. Johnson в 1978 г. Он представляет собой конусообразный стержень, который покрыт слоем гуттаперчи. Стержни могут быть из нержавеющей стали, титана, пластмассы. Размер и форма стержня соответствуют международному стандарту эндодонтического инструмента и выпускаются в серии от 020 до 140 (рис. 10.35). Для удобства введения в канал термафила на стержне указаны отметки (мм) — 18, 19, 20, 22, 24, а на пластиковых ручках — размер стержня.
Методика пломбирования, получившая название «Термафил», позволяет получить надежную апикальную герметизацию и обеспечивает простоту введения обтурирующей массы в канал при минимальной затрате времени. При этом достигается эффективная обтурация не только основного канала, но и, как показало рентгенологическое обследование, дополнительных боковых ответвлений. Используя термафил для обтурации корневого канала конической формы, успешный результат можно получить за 20—30 с.

По данным лабораторных исследований, при использовании термафила проникновение красителя в канал фиксируется в 20 раз реже, чем при использовании одиночного гуттаперчевого штифта, и в 4 раза меньше, чем при использовании метода введения гуттаперчи с помощью шприца. Это говорит о хорошей герметизации канала при использовании термафила. Кроме того, высокая надежность обтурации термафи-лом обусловлена особенностью его конструкции — гибкого и прочного стержня в сочетании с равномерным покрытием из гуттаперчи альфа-фазы.
Гуттаперча альфа-фазы, нагретая до рабочей температуры, становится липкой и клейкой, благодаря чему надежно фиксируется на центральном стержне. Это помогает вводить обтурирующий материал на всю глубину системы корневых каналов. Стержень действует как центральный носитель, он конденсирует гуттаперчу по всей рабочей длине канала, обеспечивая апикальную герметизацию и уменьшая усадку обтурирующей массы.
Термафилы рекомендуется использовать в сочетании с герметиками безэвгенольного типа (Термасил, АН-26, АН+, Sealopex). Эти пломбировочные материалы обладают оптимальной вязкостью, максимальной адгезией, минимальной усадкой, а также длительным рабочим временем отверждения.

Для равномерного нагрева всех типов термафилов используют печь, которая обеспечивает оптимальную температуру нагрева в течение нескольких секунд.
Методика обтурации корневых каналов с использованием термафила.
1. Предварительно проводят анестезию, так как апикальное давление, возникающее при проникновении термафила, может вызвать чувство дискомфорта.
2. После обработки канала устанавливают окончательную рабочую длину, используя подходящий верификатор со стопором.
3. Выбирают термафил таких же размера и длины, как верификатор, используемый для определения окончатель
ной рабочей длины. Если канал имеет крутой изгиб, то, начиная с размера 35 и выше, металлический
обтуратор предварительно сгибают. При этом могут возникать трещины в гуттаперче, но на это не следует
обращать внимание, так как они исчезают при нагревании. Стержни размеров 20, 25 и 30 — гибкие, и необходимость в их сгибании возникает редко. Термафил предварительно не сгибают, так как в процессе нагревания его эластичность увеличивается.
4. Обрабатывают обтуратор в 5 % растворе гипохлорита натрия в течение 1 мин, промывают в 70 % спирте и
высушивают.
5. Высушивают канал стерильными бумажными штифтами.
6. Нагревают обтуратор в печи.
7. Вводят небольшое количество герметика в канал, чтобы смазать его стенки на всю длину, используя бу
мажные штифты или каналонаполнитель.
8. Разогретый в печи термафил вводят в канал на ранее определенную длину. Если канал был правильно отка-
либрован, а гуттаперча разогрета до требуемого состояния, обтуратор входит на место без особых усилий.
После введения обтуратора в канал в его устье скапливаются излишки гуттаперчи. Это естественно, так
как на стержень нанесен слой гуттаперчи, рассчитанный на заполнение наиболее широких каналов.
9. Удаляют ручку обтуратора термафила. Пластиковый штифт отрезают шаровидным бором в устье канала.
Штифт из нержавеющей стали отрезают на 1—2 мм выше устья канала с помощью острого конусовидного
бора. Для удаления титанового носителя используют твердосплавный фиссурный бор. Если необходим рентгеновский контроль, то его проводят до удаления ручки (чтобы можно было извлечь обтуратор в случае необ
ходимости).

10. Уплотняют гуттаперчу вокруг стержня с помощью конденсора (plager), что препятствует случайному удалению гуттаперчи из устья.
11. Удаляют излишки гуттаперчи из полости зуба для обеспечения доступа в другие каналы.
Все указанные выше этапы повторяют, если у зуба несколько каналов. После пломбирования каналов удаляют избытки гуттаперчи из полости зуба, а дно покрывают иономерным цементом, после чего накладывают постоянную пломбу.

Заполнители (герметики). Как уже говорилось выше, гуттаперча в большей степени, чем другие материалы, соответствует требованиям, предъявляемым к материалам для заполнения корневых каналов. Гуттаперчевые штифты удобны в работе, рентгеноконтрастны, биосовместимы с тканями пародонта. Однако гуттаперча не обладает текучестью и адгезивностью, которая позволила бы гарантированно запечатать систему корневых каналов даже в его доступных участках. Для устранения таких недостатков гуттаперчу применяют в сочетании с пастообразными материалами, которые получили название заполнителей, или силеров (от английского слова seal — запечатывать). В отличие от паст, они не предназначены для самостоятельного пломбирования корневых каналов. Их применяют только для заполнения промежутков между стенкой канала и гуттаперчевыми штифтами, а также между штифтами при боковой и вертикальной конденсации.

Существует несколько групп подобных материалов: на цинкоксид-эвгенольной основе; на базе гуттаперчи, с добавлением медикаментов; на основе синтетических полимеров; на базе дентинных адгезивов.
Циноксид-эвгенольные (ЦОЭ) материалы. Эвгенол пасты образует химическую связь с оксидом цинка, входящим в гуттаперчевые штифты, в результате чего формируется стабильное соединение. На рынке эти пасты представлены под названием Procosol. Недостатки этих материалов связаны с частичной растворимостью в тканевых жидкостях и некоторой токсичностью. Кроме того, эвгенол является аллергеном, а также задерживает реакцию полимеризации композитов.

Цементы и пасты на основе гуттаперчи. Они состоят из гуттаперчи, растворенной в органическом наполнителе. Широко известны хлороперча (растворитель — хлороформ) и эвкаперча (эвкалиптовое масло). Недостаток материала заключается в быстроте испарения растворителя и наличии усадки пломбы.
Материалы на базе дентинных адгезивов. Материалы этой группы обладают высокой адгезией, однако в качестве пломбировочного материала стеклоиономерный цемент используется крайне редко, вследствие неудовлетворительного краевого прилегания.
Поликарбоксилатные цементы. Они служат хорошими гер-метиками при условии тесного контакта со стенками канала.

Однако из-за трудного удаления и быстрого отвердевания материала в клинической практике они применяются редко.
Материалы с терапевтическим действием (с добавлением лекарственных препаратов). Они могут содержать: 1) сильнодействующие дезинфицирующие и противовоспалительные средства; 2) гидроксид кальция. Для достижения длительного антисептического действия до настоящего времени применяется формальдегид, йод и др.
Активный ингредиент эндометазоновой пасты — пара-формальдегид (на упаковке указывается как триоксимети-лен). Многие авторы считают применение формальдегида в составе паст неоправданным, и ряд стран не рекомендует использовать эндометазоновую пасту.

Предполагалось, что добавление в пасту гидроксида кальция будет способствовать восстановлению костной ткани у верхушечного отверстия. Из этой группы наибольшее признание получили Calciobiotic Root Canal Sealer (CRCS), Sealapex и Apexit. Последние представляют собой соединение гидроксида кальция с добавками пластмассы. К недостаткам этих паст относится низкое значение рН, часто ниже необходимого значения, обеспечивающего терапевтический эффект.

Значительное место на рынке занимают материалы для заполнения корневых каналов, основанные на синтетических полимерах (Diaket, AH-26, АН Plus).
Diaket — это смесь полимеризаторов винила, обладающая высокой адгезивностью, но низкой усадкой и растворимостью. Быстрое отверждение (7 мин) ограничивает его применения.
АН-26 — эпоксидная смола, легко замешивается и вводится в канал. Обладает хорошей запечатывающей способностью и низким водопоглощением. В процессе полимеризации выделяется небольшое количество формальдегида, но затвердевший материал абсолютно инертен.

АН Plus — получен в ходе усовершенствования АН-26, хотя, на самом деле, это новый термопластический материал. В результате реакции множественного замещения не остается свободных полимеров, что делает материал абсолютно нетоксичным. Он представлен в виде системы паста—паста, что удобно в работе. В материале используется наполнитель, улучшающий его механические свойства. Материал рентгеноконтрастен, обладает высокой проницаемостью, не окрашивает ткани зуба. Время его отверждения до 8 ч при 37 °С, хранение при комнатной температуре. Все это позволяет рекомендовать этот материал для широкого клинического применения.
Заслуживают внимания новые разработки в этом направлении. Так, Ю. А. Винниченко с соавт. (1999) сообщили о клинической апробации метода адгезивной техники как при лечении периодонтитов, так и пульпитов, в том числе при ампутации в зубах с несформированной верхушкой корня, при травме.

Депофорез медно-кальциевым гидроксидом. Эта методика совмещает медикаментозную обработку и пломбирование корневых каналов. В нашей стране широко применялся метод электрофореза. Хорошие результаты достигались при условии полной обтурации корневого канала. П. А. Леус и Н. Д. Извекова (1970) сообщали, что вводимые ионы присутствуют в тканях периодонта только в течение 24 ч, после чего их концентрация резко снижается.
С учетом указанных недостатков А. Кнаппвост (1998) разработал принципиально новый метод, который получил название депофорез медно-кальциевым гидроксидом. Этот метод имеет три принципиальных отличия от ранее применяемых.

1. В канал вводят не ионы, а молекулы медно-кальциево-
го гидроксида, обладающие выраженным антисептическим действием и создающие депо в корневой части.
2. Вводимый в корневой канал препарат, попадая на поверх-
ность корня через разветвления, стимулирует физиологическое закрытие отверстий на поверхности корня.
3. Нижняя треть канала пломбированию не подлежит.
Показания к применению метода включает: частичную проходимость корневого канала, перелечивание зуба (в частности, после резорцин-формалинового метода), облом инструмента, неудовлетворительную обтурацию канала, ограниченное открывание рта.
Противопоказаниями служат: беременность, злокачественные новообразования, непереносимость электрического тока, аллергическая реакция на медь, тяжелые формы аутоиммунных заболеваний, обострение хронического периодонтита, нагноившаяся киста.

Наш опыт работы позволяет рекомендовать депофорез медно-калыдиевым гидроксидом для применения в случае неуспешного лечения традиционными методами: при частичной обтурации корневого канала, при обломе инструмента в канале, после резорцин-формалинового метода и др.
Кроме аппаратов, поступающих из Германии, выпускаются отечественные. В настоящее время поступил в продажу отечественный аппарат «Флородент-01/5» с контролем прохождения ионов в канале (рис. 10.36). Аппарат также выполняет функцию определения рабочей длины зуба. Кроме того, разработан отечественный препарат «Медиксид» для обработки и заполнения корневого канала при проведения депофореза.

Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, чтобы иметь возможность оставлять комментарии