Рекламодателям

Предлагаем Вам разместить рекламу на страницах портала stom.by
Размещение рекламы у нас - верный шаг на пути становления репутации Вашей компании.
подробнее...

Реклама

Кстати, наш эвакуатор в Москве выручит в трудную минуту.
подробнее...

Натяжные потолки компании Labell
подробнее...

Методы коррекции зубов при нарушении симметрии
Быстрое развитие материаловедения в стоматологии раскрывает новые возможности в лечении зубов, что в свою очередь, стимулируется возросшим интересом современного человека к своей внешности [5, 8]. Иметь красивую улыбку становится не менее престижным, чем модную одежду и другие атрибуты обеспеченной жизни [4, 6]. Высокое качество стоматологических материалов диктует необходимость разработки методов реставрации, расширяющих показания к изготовлению эстетических конструкций [1, 7]. Совершенствование навыков мастерства влечет за собой применение новых терминов в стоматологии. На смену понятию пломба (Пломба зубная – пластический твердеющий материал, которым заполнена образовавшаяся в зубе полость с целью восстановления его анатомической формы и функций, прежде всего, жевательной. Пломбирование осуществляется после адекватного препарирования дефекта) пришли значения реставрация (Реставрация – восстановление, возобновление чего-либо в первоначальном виде или близком к таковому. Реставрация в стоматологии предусматривает не только устранение дефекта, но и детальное воссоздание анатомической формы зуба, оптических параметров (прозрачности, цветовых оттенков), индивидуальных особенностей [2, 3]. Реставрация сочетает элементы лечебных манипуляций и художественной работы.) и реконструкция (Реконструкция – коренное переустройство, перестройка чего-либо с целью улучшения, усовершенствования.). В стоматологии показаниями к реконструкции могут служить нарушения формы, размеров, положения зуба, дефекты зубных рядов, измененная окклюзионная кривая, сочетание патологических отклонений эстетических параметров.



Целью настоящего исследования является разработка методов реконструкции зубов (зубных рядов) в зависимости от клинической ситуации.

Материал и методы.

Формирование конструкций осуществлялось из фотополимеризующихся материалов: нанокомпозита Grandio (VOCO), орморкера Admira (VOCO). Десневой край восстанавливался компомером Comp Natur (VOCO). Адгезия к зубу повышалась путем наложения ленты (Ribbond).

Препарирование зубов проводилось алмазными борами (NTI), обработка реставрации – полировочными системами. Зубы покрывались фторлаком (Bifluorid 12).

Реконструкция формы сочеталась с коррекцией цветовых характеристик, в том числе, учитывался тип прозрачности эмали. Объем вмешательств находился в зависимости от размеров дефекта или дефицита твердых тканей.

Важнейшее значение имело планирование размеров, формы, рельефа, включающее одонтометрию и одонтоскопию. Измерение с помощью микрометра позволило оценить малейшие нарушения параметров. В свою очередь, визуальное описание анатомических особенностей обеспечило восстановление мелких деталей рельефа.

Первый этап – очищение зуба от налета – осуществлялся пастой, наносимой на специальную щеточку или стандартный полировочный диск (резиновый полир). Зуб тщательно промывался струей воды.

Следующий этап – подбор нужного оттенка пломбировочного материала – проводился при естественном освещении по специальным эталонам. Непрозрачными дентинными цветами предполагалось заполнять основной объем дефекта, чтоб избежать прозрачности создаваемой конструкции.

Эмалевые оттенки применялись для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности. Эталоны сравнивались с отдельными участками зуба. В процессе работы использовалось до 5-ти оттенков композиционных материалов.

Этап планирования размеров и формы предусматривал одонтоскопию и одонтометрию для определения параметров реставрации. Производилось измерение высоты, вестибуло-орального и мезио-дистальных размеров.

Основными элементами морфологии зуба, определяющими его эстетику, служили параметры групповой принадлежности, геометрическая форма вестибулярной поверхности, признаки стороны, индивидуальные особенности, в том числе форма зубодесневого контура и режущего края, протяженность контактов между зубами, тип макрорельефа.

С помощью воображаемых пересекающихся под прямым углом линий (двух вертикальных и двух горизонтальных) разделялась вестибулярная поверхность зуба на сегменты, что позволяло четко определить топографическое положение того или иного элемента морфологии. В верхнем ярусе оценивались зубодесневой контур и смещение вершины десневого купола в дистальную сторону. В среднем отделе зуба определялся признак кривизны коронки.

Индивидуальные особенности режущего края, выраженные различной степенью его прозрачности и рисунком мамелонов, изучались в нижнем ярусе. Контакты между зубами, а также вертикальные эмалевые валики оценивались соответственно в мезиальном и дистальном отделах на всем протяжении среднего и нижнего сегмента. В срединной области обычно находились либо срединный эмалевый валик, либо широкая впадина (борозда) между боковыми валиками.

Препарирование зуба чаще не требовало соблюдения классических правил: проводилась тщательная некротомия и адгезивная подготовка поверхности. Использовались алмазные боры вначале крупной (80мкм), а потом мелкой зернистости (25мкм). Водяная струя подавалась на бор непрерывно, чтобы избежать раздражения пульпы. Чистота и сухость оперативной области обеспечивалась постоянной работой слюноотсоса и пылесоса, коффердамами, качественными валиками, обезжиренной водой и сжатым воздухом.

Использование адгезивной системы предусматривало кислотное воздействие на эмаль и дентин с пропитыванием тканей ненаполненными смолами: метод тотального травления или самопротравливающие бонды. При помощи кисточки или поролонового шарика adhesive-bond наносился тонким слоем на подготовленные поверхности, распределялся струей воздуха, полимеризовался галогеновой лампой.

После использования адгезива сразу же начиналось заполнение дефекта. Послойное наложение материала позволяло комбинировать оттенки, подбирая их в наибольшем соответствии цвету зуба. Более глубокие слои наносились желтоватых оттенков, ближе к цвету дентина. Последующие – светлее, подобные эмали. Несколько темнее материал – в пришеечной области, светлее и прозрачнее – у режущего края. Сохранение формы зуба обеспечивалось использованием матриц, светопроводящих клиньев.

Восстановление крупных деталей морфологии осуществлялось опаковыми оттенками композита. Толщина опаковых слоев не превышала количества утраченного дентина: смоделированная основа не была длиннее или короче, чем на симметричном зубе, и не нарушала типа прозрачности.

Основным ориентиром при работе с опаковым материалом являлась граница прозрачной эмали зуба. Если эмаль равномерно покрывала всю поверхность, то для соответствующего слоя опака оставалось не более 0,5мм свободного места по всему объему реставрации. Если прозрачная полоска находилась только в области режущего края, то опак не доводился до контактов с соседними зубами приблизительно 0,5 мм, а в области нижней границы зуба от 1 мм и более. III тип прозрачности требовал уменьшить опаковую зону на 1,0-1,5 мм по периметру зуба. При наличии возрастной стираемости с обнажением дентина в области режущего края для прозрачного оттенка отводилось пространство до 0,5 мм на боковых поверхностях. В области режущего края дентинный слой формировался на всю высоту коронки зуба.

Опаковая основа реставрации покрывалась эмалевыми оттенками в соответствии с выбранными эталонными цветами и установленным типом прозрачности.

Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществлялась ее обработка: удалялся поверхностный гибридный слой, контурировалась поверхность, выверялись окклюзионные контакты с зубами антагонистами. Для шлифовки и полировки вестибулярной поверхности с сохранением созданных морфологических элементов (зубодесневой контур, признак кривизны коронки, эмалевые валики) использовались боры и полировочные головки. Обработка проксимальных поверхностей производилась штрипсами с различной абразивностью.

 

Описание клинического случая

Пациент М. обратился с жалобами на эстетический дефект фронтальной группы зубов. При осмотре выявлено нёбное положение 11 зуба. Одонтометрия показала, что поперечные размеры резца в области экватора составляют 8,0 мм, отличаясь на 0,2 мм от симметричного 21 зуба (рис. 1). При этом вестибулярная поверхность центрального резца справа находится на 0,8 мм ниже уровня зубной дуги (рис. 2). Одонтоскопия свидетельствовала о выраженности признаков принадлежности стороне: мезиальный угол острее дистального, коронка отличается выпуклостью мезиального отдела. Рельеф представлен незначительными вертикальными валиками.

После механической обработки поверхности коронки пастой, не содержащей фтор (Klint (VOCO)), осуществлен выбор оттенков опакового и эмалевого композита .

Вестибулярная поверхность 11 зуба и медиальная 21 сошлифовывались алмазными борами зернистостью до 50 мкм. Таким образом удаляется пелликула и поверхностный беспризменный слой. Использование адгезивной системы, включающей тотальное травление, обосновало кислотное воздействие на отпрепарированные области (рис. 3). Кислотный гель смывался струей воды, поверхность высушивалась обезжиренным воздухом (рис. 4). После адгезивной подготовки тонкий слой опака накладывался на центральную поверхность, затем формировалась мезиальная выпуклость зуба. Эмалевый композит (основной и прозрачный) применялся для покрытия дентинного слоя, моделирования рельефа поверхности режущего края. Вначале использовался основной цвет на центральной и пришеечной области с засвечиванием каждой порции. Затем воспроизводился insisio слой, сохраняя тип прозрачности эмали. Реставрация начиналась с центрального отдела, с нанесением отдельных порций, распределением материала и плотным прижатием к поверхности эмали. Последующие порции укладывались ближе к десне, и аккуратно моделировался придесневой контур. Затем формировались боковые поверхности и режущий край зуба. Перед полимеризацией материала моделировался рельеф: выступы, борозды, контур режущего края. После окончания работы мелкозернистым бором снимался поверхностный слой композита. Полирование осуществлялось войлочными головками. Зубы покрывались фтористым лаком.

Готовый винир представлен на рисунке 5.

 

Клинический случай

Пациент предъявлял жалобы на смещение зубов, потерю контакта между центральными резцами. Одонтометрия выявила увеличение высоты коронок центральных резцов с асимметрией их поперечных размеров. Одонтоскопия свидетельствовала о смещении 21 зуба, асимметрии признаков принадлежности 11 и 21, наличии диастемы, оголении корней.

На основании исходного состояния планирование реставрации включало уменьшение вертикальных размеров, закрытие диастемы, реконструкцию признаков принадлежности и симметрии расположения элементов морфологии зубов (рис. 6). Кроме того, планировалось шинирование фронтальной группы зубов.

После механического очищения зуба бесфтористой пастой определялись оттенки опакового и эмалевого композита в соответствии с цветом центральной области зуба.

Путем сошлифовывания выступающих участков режущего края укорачивались коронки 11, 12, 21 зубов. Препарировались медиальные поверхности резцов с целью коррекции признаков угла коронки и реконструкции контакта между зубами.

На нёбной поверхности резцов и клыков немного ниже экватора формировалась борозда шириной 2 мм и глубиной 1 мм для изготовления шинирующей конструкции.

Мелкозернистым алмазным бором препарировались заинтересованные отделы вестибулярной поверхности 11, 22 и 21 зубов для последующего моделирования конструкции.

Кислотное травление осуществлялось гелем Vococid в течение 30 секунд (рис. 7). После нанесения и отверждения адгезива проводилась поэтапная реконструкция фронтального отдела зубного ряда. Опаковым композитом моделировалась медиальная поверхность 21 зуба, в том числе воспроизводился признак угла коронки (рис. 8). Учитывая тип прозрачности эмали, опак не доводился до контакта между зубами на 0,5-1,0 мм. Оголенная часть корня также покрывалась тонким слоем дентинного композита. В результате прямоугольная геометрическая форма 21 зуба переводилась в треугольную. Эмалевым тоном покрывалась вся поверхность реставрации, моделировалась медиальная контактная поверхность и закрывался придесневой треугольник.

Протравленная поверхность 11 зуба реставрировалась эмалевым композитом, симметрично контуру 21 зуба. Прозрачным эмалевым слоем покрывалась вся поверхность реставраций. Полирование выполнено с использованием дисков, войлочных головок.

Шинирование зубов может производиться после реставрирования зубов или сразу после завершения препарирования.

Для определения необходимой длины Ribbond накладывается узкая полоска фольги на зубы в области будущей шины. С использованием инструмента лента фольги вдавливается в межзубные промежутки так, чтобы она плотно прилегала к зубам, повторяя их контуры. Отрезается полоска фольги необходимого размера, а затем подготавливается Ribbond такой же длины, как получилась полоска фольги.

Осуществляется кислотное травление твердых тканей внутри борозды, затем поверхность обрабатывается адгезивом (без отверждения). Лента, пропитанная адгезивом и текучим композитом (без отверждения), укладывается в борозду. Чтобы избежать смещения, лента прижимается пальцем в перчатке к зубу и продавливается в межзубном промежутке инструментом, повторяя контуры зубов. Последовательно продвигаются от одного зуба к другому.

Наносится немного композита на края шины, разглаживается материал в направлении десны и резцового края. Освещается шина с двух сторон (язычной и вестибулярной), каждый зуб 30-40 секунд (рис. 9).

Полируется шина в соответствии с требованиями к обработке поверхности композита. Зубы покрываются фторлаком (рис. 10).

 

Клинический случай

Жалобы пациентки А. на смещение зубов и оголение корней. При осмотре определяется рецессия десны в области 11 и 12 зубов, наличие тремы, дефект в придесневой области латерального резца (Рис. 11).

Планирование предусматривает одонтометрию и одонтоскопию зубов для выбора размеров и формы реставрации, а также включает шинирующую конструкцию. Определение окклюзионных контактов необходимо для оптимального препарирования зубов и размещения ленты.

Предварительно с помощью копировальной бумаги оцениваются окклюзионные контакты и планируются контуры будущей реставрации. Граница «зуб-шина» по возможности не должна попадать на точки окклюзии.

После механической обработки поверхности зубов определяется оттенок композита: опакового и эмалевого шприцев. Цвет десны оценивается при помощи эталонов розовых оттенков. Осуществляется препарирование тех участков зубов, которые затем подвергаются кислотному травлению и покрытию композитом: бором средней зернистости обрабатываются оголенные участки корней и боковые поверхности резцов. Формируется борозда для шины на язычной поверхности зубов алмазным шаровидным бором с диаметром не менее 2 мм. При необходимости проводится обезболивание. Борозда препарируется, отступив от режущего края зуба 1,5-2 мм. Отмеряется необходимый для шинирования отрезок ленты.

Кислотное воздействие гелем Vococid всех отпрепарированных участков осуществляется в течение 30 секунд (рис. 12). Используется адгезивная система на всех протравленных поверхностях с засвечиванием каждого участка.

Подготовленная для шинирования лента укладывается в отпрепарированное ложе, фиксируется посредством фотополимера (рис. 13).

Следующим этапом является моделирование искусственной десны розовыми оттенками полимера. Узким слоем очерчивается контур планируемой шейки зуба
(рис. 14). Оголенная часть корня покрывается Comp Natur. Розовый материал наносится как на дистальную поверхность корня 11 зуба, так и на мезиальную область 12, таким образом закрывается межзубный промежуток. Одновременно моделируется форма десневого сосочка. Естественный блеск создается наложением прозрачного слоя.

Закрытие тремы начинается с наложения слоя дентинного композита на боковые поверхности 11 и 12 зубов (рис. 15).

Параллельно осуществляется пломбирование дефекта твердых тканей бокового резца. Опаковый слой не доводится до уровня вестибулярной дуги и до линии контакта на 0,5 мм. Оставшийся объем заполняется эмалевым композитом. Светопроницаемый слой, толщиной 0,5 мм придает конструкции естественный блеск и прозрачность (рис. 16).

Поверхности реставрации шлифуются и полируются до естественного блеска. Зубы покрывают фторлаком.

 

Заключение

В случаях реконструкции зубов, имеющих нарушение симметрии. минимальный объем оперативного вмешательства требуется при нёбном положении зуба, изменении рельефа поверхности (локальная гипоплазия, неравномерное стирание, трещины, небольшие сколы, отсутствии рельефа на реставрации).

Более значительный объем препарирования предполагается в зубах с выраженным стиранием, сколами, редукцией, при наличии диастемы, тремы, отсутствии зуба. При этом одним из обязательных этапов является планирование будущей конструкции, которое определяет границы препарирования, положение, форму и цвет реставрации.

 

Рисунки:

реставрация

Рис. 1. Одонтометрия центральных резцов верхней челюсти.

реставрация

Рис. 2. Нёбное положение 11 зуба (вид со стороны режущего края)

реставрация

Рис. 3. Тотальное кислотное травление вестибулярной поверхности 11

реставрация

Рис. 4. Вестибулярная поверхность 11 зуба после травления.

реставрация

Рис. 5. Готовая конструкция.

реставрация

Рис. 6. Планирование реставрации включает уменьшение вертикальных размеров, закрытие диастемы, реконструкцию симметрии

реставрация

Рис. 7. Кислотное травление зубов после препарирования.

реставрация

Рис. 8. Воспроизведен признак угла коронки.

реставрация

Рис. 9. Небная поверхность резцов.

реставрация

Рис. 10. Общий вид реставрации.

реставрация

Рис. 11. Рецессия десны, наличие тремы, дефект в придесневой области латерального резца.

реставрация

Рис. 12. Кислотное воздействие гелем на все отпрепарированные участки

реставрация

Рис. 13. Лента зафиксирована посредством фотополимера

реставрация

Рис. 14. Узким слоем очерчивается контур планируемой шейки зуба

реставрация

Рис. 15. Закрытие тремы начинается с наложения слоя дентинного композита на боковые поверхности 11 и 12 зубов

реставрация

Рис. 16. Готовая конструкция


Литература:

1. Герасимович И.С., Болдырев Ю.А. К вопросу об объективности оценки эстетической реставрации // Институт стоматологии.- 2002.- №2.- С. 60-61.

2. Грисимов В.Н. Влияние оптической анизотропии дентина на эстетику зуба // Институт стоматологии.- 1999.- №5.- С. 35-37.

3. Ломиашвили Л.М. Принципы художественного моделирования зубов // Тр. VII Всерос. съезда стоматологов.- М., 2001.- С. 66-70.

4. Луцкая И.К. Эстетическая функция зуба. Сообщение 1: Размеры и формы постоянных зубов человека // Современная стоматология.-1/2003.- С. 30-37

5. Луцкая И.К. Фотоотверждаемые материалы в восстановительной стоматологии / И.К.Луцкая, И.Г.Чухрай, Е.И.Марченко // Соврем. стоматология.- 2001.- №4.- С. 3-9.

6. Луцкая И.К., Новак Н.В., Данилова Д. В. Характеристика эстетических параметров зуба // Стоматология, 2005.-№6.-С.23-27

7. Луцкая И.К., Новак Н.В. Научное и клиническое обоснование восстановительной стоматологии // Новое в стоматологии, 2005.-№8. С.-4-16.

8. Марченко Е.И., Чухрай И.Г. Композиционные материалы фирмы Heraeus Kulzer// Соврем. Стоматология, 2006.- №2.- С. 22-26.

Авторы: И.К.Луцкая, Н.В. Новак
Белорусская медицинская академия последипломного образования, г.Минск, Республика Беларусь

Источник: Стоматология.бай



ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ

Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, чтобы иметь возможность оставлять комментарии