Рекламодателям

Предлагаем Вам разместить рекламу на страницах портала stom.by
Размещение рекламы у нас - верный шаг на пути становления репутации Вашей компании.
подробнее...

Меню

Реклама

Кстати, наш эвакуатор в Москве выручит в трудную минуту.
подробнее...

Натяжные потолки компании Labell
подробнее...

Специалистам / Стоматология / Терапия / <IMG src="http://www.zub-zub.ru/uploaded/userfiles/image004(1).jpg" border=0 hspace=1 align="left" height="70" width="70"> <b>Что делать,если зуб скололся под корень?</b> <BR><small><i>Раньше Вам предложили бы только 1 вариант лечения - удаление зуба с
Конусно-лучевая компьютерная томография в эндодонтии.
Традиционная (химическая и цифровая) рентгенография отображает объемные анатомические структуры на плоскости, при этом неизбежно допускаются искажения. Вследствие такого ограничения расшифровка изображений требует от новичков серьезной подготовки. В некоторых случаях даже опытному пользователю приходится строить догадки, например, относительно взаиморасположения моляров верхней челюсти и гайморовой пазухи.

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) используется в стоматологии с 1981 года. В отличие от медицинской КТ, которая записывает изображения как слои, данные КЛКТ фиксируются в виде элементов объемного изображения, называемых воксели. Изотропичность вокселей дает возможность точно измерить все параметры объекта. Это обеспечивает получение геометрически неискаженного изображения челюстно-лицевых скелетных структур с возможностью обзора под разными углами.
Помимо более высокого разрешения изображений, конусно-лучевая компьютерная томография характеризуется значительно меньшими дозами облучения, если сравнивать с медицинской КТ. Доза облучения при КЛКТ приблизительно в 3-10 раз выше, чем при изготовлении цифровой панорамной рентгенограммы, и в большей степени сопоставима с показателями облучения традиционной диагностической визуализации с помощью панорамных и периапикальных рентгенограмм. Аппараты для КЛКТ обладают различными зонами визуализации (ЗВ) для использования в различных клинических ситуациях. В эндодонтии достаточно аппарата с ограниченной зоной визуализации. КЛКТ стала стандартным диагностическим инструментом в челюстно-лицевой хирургии и особенно дентальной имплантологии. С увеличением доступности компьютеров и снижением стоимости рентгеновской трубки расширятся возможности применения КЛКТ в эндодонтии. Следующие клинические случаи демонстрируют некоторые способы использования КЛКТ в данной области.
Резюме.
Преимущества КЛКТ:
1. Трехмерная визуализация.
2. Геометрическая точность изображений.
3. Большая чувствительность и точность при диагностике кариеса, пародонтальных и периапикальных очагов поражения.
4. Удобство для пациента – отсутствие необходимости помещать рентгеновскую пленку или датчики в рот.
5. Визуализация мягких тканей.
Недостатки.
1. Увеличенная доза облучения.
2. Высокая стоимость.
3. Невысокое разрешение.
4. Рассеяние луча и затвердение веществ с высокой плотностью приводит к нежелательному визуальному искажению изображения.
5. Стоматолог должен обладать компьютерной грамотностью.
Клинические случаи.
Случай 1. Вторые моляры нижней челюсти с C-образными корневыми каналами.
Приблизительно 42% случаев слияния корней вторых моляров нижней челюсти у жителей Гонконга связано с C-образной формой системы корневых каналов. Такого рода распространенная анатомическая особенность создает определенные трудности в ходе эндодонтического лечения. К ним относятся проблемы с определением местоположения и чисткой системы корневых каналов, а также поломка инструментов. Периапикальные рентгенограммы не позволяют отличить с-образную систему корневых каналов от слившихся корней с отдельными каналами.
У пациента было подозрение на наличие двух корней в зубе 47 (Фото 1a). Симптомы сохранились даже после инструментальной обработки обоих каналов (Фото 1b). Пациента направили на обследование и лечение при использовании операционного микроскопа, с помощью которого была выявлена С-образная система корневых каналов (Фото 1c). После лечения симптом исчез (Фото 1d). В случае проведения КЛКТ до начала операции потребовалось бы меньшее количество визитов к врачу.
На снимке 1e представлен еще один случай С-образных корневых каналов в зубах 37 и 47.
alt
Фото 1a. Подозрение на наличие в зубе 47 корня конической формы с двумя корневыми каналами.
2
Фото 2b. Выявили и очистили оба канала.
3
Фото 1c. С помощью операционного микроскопа была выявлена С-образная система корневых каналов.
4
Фото 1d. Окончательная обтюрация С-образной системы корневых каналов.
alt
Фото 1e. С помощью КЛКТ были выявлены С-образные каналы в зубах 37 и 47.
Случай 2 – дополнительный корень/канал.
Пациент жаловался на постоянный дискомфорт со стороны 24 зуба, несмотря на успешное эндодонтическое лечение. Периапикальная рентгенограмма показала удовлетворительное состояние пломб корневых каналов без изменений в околоверхушечной части (Фото 2a). Так как боль распространялась в область щеки и виска (Фото 2a), для выявления пропущенного корневого канала и возможных проблем с гайморовой пазухой была сделана КЛКТ.
КЛКТ показала наличие нелеченного корневого канала (Фото 2b). После проведения повторного лечения симптом исчез (Фото 2c).
Верхнечелюстные моляры, особенно щечно-медиальные корни, часто создают проблемы. Наличие в них двух каналов можно рассматривать скорее как норму, чем исключение. Их легко выявить с помощью КЛКТ (Фото 2d).
alt
Фото 2а. Симптоматический 24 зуб несмотря на успешное пломбирование корневого канала и отсутствие периапикального очага поражения.
alt
Фото 2b. Обнаружен нелеченный щечно-медиальный корень.
alt
Фото 2c. Повторное лечение всех каналов.
alt
Фото d. Нелеченные вторые щечно-медиальные каналы в зубах 16 и 17. Обратите внимание, что канал 16 зуба был обнажен вследствие перфорации.
Случай 3 – Скрытые участки просветления.
По сравнению с традиционными рентгенограммами, КЛКТ характеризуется большей чувствительностью и специфичностью при диагностике околоверхушечных очагов поражения. В результате анализа методов диагностики было установлено, что при использовании КЛКТ возрастает частота выявления апикального периодонтита.
Пациент жаловался на постоянный рассеянный дискомфорт в области правых задних зубов нижней челюсти. Несмотря на наличие крупной пломбы, пульпа 47 зуба оказалась жизнеспособной (Фото 3a). Подозрений на наличие трещин в зубах данного региона и противоположного зубного ряда не было. Рассматривалась возможность удаления пломбы в целях проведения дальнейшего обследования из-за возможности кумулятивной травмы пульпы вследствие многократных оперативных вмешательств.
КЛКТ показала очаг поражения в околоверхушечной части зуба, который был незаметен на периапикальной рентгенограмме (Фото 3b). Провели эндодонтическое лечение. После вскрытия подтвердилось омертвение пульпы. Лечение прошло без осложнений, симптом исчез (фото 3d). Противоречивые мнения высказываются по вопросу относительно использования КЛКТ для периодических проверок. Данный метод диагностики сопряжен с радиационным облучением и высокой стоимостью. Требуется консультация с рентгенологом.
alt
Фото 3a. Нормальная кость в области 47 зуба.
alt
Фото 3b. КЛКТ показывает очаг поражения в околоверхушечной области медиального корня.
alt
Фото 3c.а также крупный очаг поражения в дистальном регионе.
alt
Фото 3d. 47 зуб по окончании лечения.
Случай 4 - Пришеечная резорбция корня.
Пациент был направлен к эндодонтисту стоматологом-терапевтом для лечения двух неживых центральных резцов верхней челюсти. Более 20 лет назад зубы были травмированы, в результате чего в последние годы произошло изменение их цвета. Пульпа обоих зубов оказалась нежизнеспособной. С помощью периапикальной рентгенограммы был диагностирован склероз пульпы, а также небольшие очаги поражения в околоверхушечной части обоих зубов (Фото 4a). В корне 11 зуба присутствовали рентгенопрозрачные области. Определение природы очагов резорбции было сопряжено с определенными трудностями.
Провели КЛКТ, в результате которой были выявлены множественные области резорбции в полости коронки 11 зуба (Фото 4b). Поставили диагноз пришеечной резорбции корня 11 зуба и пульповой резорбции 21 зуба.
Лечение 11 зуба было бы сопряжено со значительными трудностями из-за одновременной пришеечной резорбции корня и полного склероза пульпы. Для получения доступа к данным полостям требовалось удаление значительного количества костных тканей. Хирургическая процедура носила бы травматический и разрушительный характер. Так как на протяжении многих лет зуб оставался бессимптомным, а процесс резорбции протекал медленными темпами, пациент предпочел отказаться от лечения, однако проходить периодические осмотры. При лечении 21 зуба осложнений не возникло (Фото 4c).
alt
Фото 4а. Неживые 11 и 21 зубы со склерозом пульпы и резорбцией.
alt
Фото 4b. Множественные области резорбции и расширение пространства периодонтальной связки 11 зуба указывает на пришеечную резорбцию корня. В зубе 21 наблюдается пульповая резорбция.
alt
Фото 4c. Лечение 21 зуба.
Случай 5. – Пульповая резорбция твердых тканей зуба.
Пациент обратился в клинику по поводу свищей на буккальной и лингвальной поверхностях зуба 36. Периапикальная рентгенограмма показала рентгенопрозрачные участки в медиальном корне и прилегающей к нему области (Фото 5a). КЛКТ выявила масштабные перфорации корня, обусловленные пульповой резорбцией твердых тканей зуба (Фото 5b, c, d). Прогноз зуба был неблагоприятен, вследствие чего его удалили.
alt
Фото 5а. Рентгенопрозрачные участки в медиальном корне 36 зуба.
alt
Фото 5b. КЛКТ показывает перфорации и очаг поражения (стрелки).
alt
Фото 5c, 5d. КЛКТ показывает перфорации очаг поражения (стрелки).
Случай 6. Предварительное обследование перед апикоэктомией.
Пациент был направлен к эндодонтисту стоматологом-терапевтом для лечения переапикального очага поражения в 36 зубе, состояние которого ухудшалось. Несколько лет назад каналы корня зуба были качественно запломбированы при использовании раббердама. Тем не менее, периапикальный очаг увеличился в размере. Одновременно появился свищ на буккальной поверхности зуба (Фото 6 а, b).
При обычном повторном лечении случаев с неудачным исходом, терапия которых с технической точки зрения являлась удовлетворительной, достижение успешного результата было бы менее вероятным. Так как пациент мог быть инфицирован более резистентными бактериями/грибами, поражен инфекцией или околокорневой кистой, а также страдать от протекания реакции на инородное тело, составили план апикоэктомии с установкой ретроградной пломбы. В то же время можно было проверить зуб на наличие перелома верхушки корня.
Рентгенограммы околоверхушечной части зуба показали, что подбородочное отверстие располагалось в непосредственной близости от медиального корня и периапикального очага поражения. Для геометрически точного определения взаиморасположения указанных структур и имеющегося операционного пространства потребовалась КЛКТ (Фото 6с). КЛКТ также показала бы пропущенный канал.
После апикоэктомии и кюретажа был выявлен анамастоз между медиальными каналами. Его препарировали с помощью эндодонтических ультразвуковых инструментов и заполнили МТА (Фото 6d). Пациент испытал минимальное онемение подбородка, которое полностью прошло через 6 недель после операции. Пациент находится под постоянным контролем.
alt
Фото 6a, 6b.
Околоверхушечные очаги поражения в 36 зубе увеличиваются несмотря на качественное пломбирование корневых каналов (а) 4/2008 и (б) 4/2009.
alt
Фото 6c. Коронарная проекция, отображающая подбородочное отверстие, прикорневую гранулему и отверстие в свищевом ходе.
alt
Фото 6d. Рентгенограмма непосредственно после операции, отображающая усеченные корни и ретроградные пломбы.
Другие способы применения.
Саймон и др. заявили, что в 13 из 17 случаев КЛКТ позволяет отличить периапикальную гранулему от околокорневой кисты. Тем не менее, это не находит подтверждения у других ученых.
По сравнению с традиционной рентгенографией, КЛКТ обладает преимуществами в плане диагностики горизонтальных переломов корня. Данный метод эффективен при диагностике и лечении челюстно-лицевых травм в режиме реального времени. Разрешение КЛКТ является низким (2 штриха на мм) по сравнению с показателями традиционной (химической и цифровой) интраоральной периапикальной пленки (15-20 штрихов на мм), позволяя обнаруживать только более обширные вертикальные переломы корня (ВПК) (Фото 7).
alt
Фото 7. ВПК 17 и 27 зубов. Выявление ВПК с помощью КЛКТ – это скорее исключение, чем правило.
Несмотря на такого рода недостаток, КЛКТ сохраняется преимущества в плане оценки регенерации пародонта, кариеса и очагов поражения в кости. На срезе четко отображаются границы изображения. Таким образом, обеспечивается более высокая чувствительность и специфичность, чем в случае традиционной рентгенограммы. Тем не менее, рассеяние и увеличение жесткости пучка могут периодически оказывать значительное отрицательное воздействие на качество изображения (Фото 8).
alt
Фото 8. В данном случае, характеризующемся очагом поражения в 26 зубе, изображение становится непригодным для выявления нелеченного второго щечно-медиального канала и вертикального перелома корня вследствие рассеивания луча от пломб корневого канала.
Заключение.
КЛКТ - ценное дополнение к инструментарию эндодонтистов. Данной техникой достаточно просто овладеть. Вариабельность клинической интерпретации является низкой. Тем не менее, это сложная техника, требующая особых навыков для управления аппаратом и последующей расшифровки изображений. Как и в случае любого другого оборудования в цифровую эру, следует ожидать постоянного развития и совершенствования техник КЛКТ. К начальной стоимости установки придется добавить дополнительные скрытые расходы, связанные с устареванием и обновлением оборудования.
В заключение отметим, что КЛКТ является полезным инструментом диагностики и лечения эндодонтических проблем. Данный метод становится все более популярным. Тем не менее, некоторые аппараты лучше других подходят для эндодонтического лечения. Врачи должны учитывать свои особые потребности, прежде чем приобрести одну из таких установок в клинику.


Источник: www.stomatologia.by

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ

Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, чтобы иметь возможность оставлять комментарии